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急诊车祸病历模板

患者XXX，性别男，年龄45岁，职业务农，于2023年10月15日14:30由120急诊送入我院，主诉：“车祸致全身多处疼痛伴活动受限2小时”。

现病史：患者2小时前（12:30）驾驶电动自行车沿XX乡道由东向西行驶时，与对向行驶的小型轿车（车牌号XXXXX）发生碰撞，具体碰撞点为电动车左侧车身。据患者回忆及现场目击者描述，碰撞瞬间患者被撞击力甩离电动车，左侧身体（胸、腹、大腿）着地，未发生二次碾压。伤后患者意识立即恢复（无昏迷史），感左胸、左上腹及左大腿剧烈疼痛，呈持续性锐痛，左大腿疼痛随活动加重，无法站立行走；左胸疼痛于深呼吸、咳嗽时明显加剧，无放射痛；左上腹疼痛为闷胀痛，无向腰背部放射。伤后无恶心、呕吐，无咯血、呕血，无血尿、黑便，无头晕、头痛，无肢体麻木或无力。现场目击者立即拨打120，急救人员12:45抵达现场，查体见患者左大腿肿胀畸形，左侧胸壁压痛，予左下肢临时夹板固定、鼻导管吸氧（2L/min），测血压130/85mmHg，心率92次/分，于13:10转运至我院，途中患者诉左胸痛逐渐加重，无呼吸困难、意识障碍。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年因“急性阑尾炎”于XX县人民医院行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好；否认肝炎、结核等传染病史；无输血史；否认食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，长期务农，否认外地久居史；无吸烟史，偶尔饮酒（白酒约100ml/次，每月1-2次）；否认粉尘、毒物接触史；无冶游史。

婚育史：已婚，育有2子（均体健），配偶体健，家庭关系和睦。

家族史：父母已故（父亲因“脑梗死”于72岁去世，母亲因“肺癌”于68岁去世），1兄1妹体健，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

体格检查：

T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP125/80mmHg（左上肢），SpO296%（鼻导管吸氧2L/min）。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，平车推入病房，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，左侧胸壁（腋中线第6-7肋间水平）局部肿胀，范围约10cm×8cm，皮温稍高，压痛（+++），胸廓挤压试验（+），未及骨擦感；左肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音，右肺呼吸音清；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，左上腹轻压痛（范围约5cm×3cm），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，未闻及气过水声。脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛、叩击痛；左大腿中段肿胀明显（周径较右侧增大4cm），局部皮肤无破损，可见瘀斑（范围约15cm×10cm），畸形（成角约30°），反常活动（+），压痛（+++），可及骨擦感；左下肢皮肤感觉正常（痛觉、触觉对称），足背动脉搏动可触及（双侧对称），左足背伸、跖屈肌力IV级（患者因疼痛拒抗阻）；右下肢及双上肢无肿胀、压痛，活动自如。神经系统：双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌张力正常，右侧肢体肌力V级，左侧肢体因疼痛未完全配合；双侧巴氏征（-），克氏征（-）。

辅助检查（2023年10月15日急诊）：

1.血常规：WBC12.5×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），N%85%（参考值40-75%），Hb135g/L（参考值130-175g/L），PLT220×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

2.血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.42（7.35-7.45），PaO?90mmHg（80-100mmHg），PaCO?38mmHg（35-45mmHg），BE-1.2mmol/L（-2.3-+2.3mmol/L），HCO??24mmol/L（22-27mmol/L）。

3.凝血功能：PT12.3s（11-14s），APTT35.6s（25-35s），FIB3.2g/L（2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（0.5mg/L）。

4.肝肾功能：ALT25U/L（9-50U/L），AST30U/L（15-40U/L），Cr85μmol/L（59-104μmol/L），BUN5.2mmol/L（2.9-7.1mmol/L），CK150U/L（38-174U/L），CK-MB12U/L（0-25U/L），TnI0.01ng/mL（0.03ng/mL）。

5.心电图：窦性心动过速（心率105次/分），各导联ST段无偏移，T波无倒置。

6.胸部CT（平扫）：左侧第6、7肋骨骨折（断端稍错位），左侧胸腔少量积液（深度约1.2