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肺部疾病听诊技能指导

肺部听诊是呼吸系统疾病诊断中最基本、最重要的临床技能之一，它以其便捷、无创的特点，为医师提供了直接感知患者肺部病理生理状态的窗口。熟练掌握肺部听诊技巧，不仅能帮助我们快速识别常见疾病，更能在复杂病例中捕捉到关键的诊断线索。本文旨在结合临床实践，对肺部听诊的要点、技巧及常见异常呼吸音的辨识进行系统性阐述，以期为临床医师，特别是年轻医师提供有益的参考。

一、听诊前的准备与环境要求

高质量的肺部听诊始于充分的准备。首先，应确保环境安静，尽可能减少外界噪音干扰，这对于辨识低调的啰音或胸膜摩擦音至关重要。其次，听诊器的选择与检查不容忽视。建议使用高质量的双面听诊器，膜型胸件适用于听取高调声音，如哮鸣音、支气管呼吸音；钟型胸件则对低调声音更为敏感，如湿啰音、胸膜摩擦音，使用时应轻放于皮肤，避免过度按压使膜片绷紧而失去钟型的特性。听诊前需检查听诊器管道是否通畅，有无漏气。

患者的准备同样关键。应向患者详细解释听诊过程，取得其配合。患者通常取坐位或卧位，充分暴露胸部，体位应舒适且能使胸廓充分展开。必要时，可指导患者配合深呼吸，一般以经口深呼吸为佳，呼吸幅度应适中，避免过深过快导致过度通气不适。听诊前应询问患者有无胸痛，以便在听诊过程中适当调整手法和力度。

二、听诊方法与规范操作

（一）听诊器的正确握持与放置

持听诊器时，应以拇指、食指和中指轻轻握持胸件，避免其他手指接触胸件或听诊器管道，以防手指摩擦产生杂音干扰听诊。放置胸件时，应紧密贴合皮肤，避免与衣物摩擦产生噪音。听诊过程中，应根据听诊部位和目标呼吸音的不同，灵活选择膜型或钟型胸件。

（二）听诊区域与顺序

肺部听诊应遵循一定的顺序，以避免遗漏和重复。通常建议采用“由上至下，由外向内，左右对比，先胸后背”的原则。

胸部听诊区域：

*锁骨上窝：两侧锁骨上方。

*锁骨中线上：自锁骨中线与第1肋间交点开始，向下至第6或第7肋间。

*腋前线上：自腋窝前缘向下。

*腋中线上：自腋窝中点向下。

*腋后线上：自腋窝后缘向下。

背部听诊区域：

*患者取坐位，上身略前倾，暴露背部。

*肩胛间区：两肩胛骨之间，第2至第4胸椎水平。

*肩胛下区：两肩胛骨下方，通常为第7至第10肋间。

*沿肩胛线自上而下听诊。

在每个听诊点，应至少听取1-2个呼吸周期（包括吸气相和呼气相），并注意两侧对称部位的对比听诊，这对于发现单侧或不对称的异常呼吸音尤为重要。

（三）听诊时的注意事项

听诊时，医师应集中注意力，仔细分辨呼吸音的性质、强度、音调、时限以及附加音的特点。同时，要注意观察患者的呼吸频率、节律和呼吸动度，这些信息有助于综合判断。鼓励患者均匀而稍深地呼吸，但避免过度换气。对于无法配合的患者（如儿童或意识障碍者），则需在其安静或自然呼吸状态下耐心听诊。

三、正常呼吸音及其听诊特点

在辨识异常呼吸音之前，必须熟练掌握正常呼吸音的特点，包括其分布区域、音调、强度、时限及听诊特点。

（一）气管呼吸音

*听诊部位：于气管处可闻及。

*特点：粗糙、响亮且高调，吸气相与呼气相几乎相等，类似将舌抬高后经口腔呼气时所发出的“哈”音。

*临床意义：正常于气管部位闻及，若在肺部其他区域闻及，则为异常。

（二）支气管呼吸音

*听诊部位：正常情况下，于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可闻及。

*特点：音调较高，音响较强，吸气相较呼气相短，呼气音较吸气音更为响亮、高调且持续时间长。类似将舌根部抬高，张口呼气时所发出的“哈—”音。

*临床意义：若在正常肺泡呼吸音区域闻及支气管呼吸音，则为病理性支气管呼吸音，提示存在肺实变等情况。

（三）支气管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）

*听诊部位：正常情况下，于胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可闻及。

*特点：兼具支气管呼吸音与肺泡呼吸音的特点。吸气音的性质与肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮；呼气音的性质与支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低，吸气相与呼气相大致相等。

*临床意义：其出现区域及性质的改变有助于判断肺部病变。

（四）肺泡呼吸音

*听诊部位：除上述三种呼吸音听诊区域外，肺部其余大部分区域均可闻及肺泡呼吸音。

*特点：柔和而吹风样，音调较低，音响较弱。吸气相较长、较响，且音调较高；呼气相较短、较弱，音调较低。类似上齿轻咬下唇，经口轻轻呼气时所发出的“夫—”音。

*影响因素：肺泡呼吸音的强弱与呼吸深浅、肺组织弹性、胸壁厚度、年龄及体型等因素有关。一般而言，儿童强于成人，男性强于女性，瘦长者强于肥胖者，以乳房下部、肩胛下部及腋窝下部听诊最清晰。

四、异常呼吸音的辨识与临床意义

异常呼吸音是指在正常呼吸音听诊区域听到的