拔牙知情同意书.docxVIP

拔牙知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________就诊卡号：__________

一、患者口腔健康状况及拔牙必要性说明

经口腔专科检查及影像学评估（根尖片/曲面断层片/CBCT等），患者主诉牙位（_____牙，临床牙位表示法如18、46等）存在以下不可逆性病变或影响口腔健康的情况：

1.患牙现状：牙体组织大面积龋坏（龋损达龈下_____mm），剩余牙体组织无法支持桩核冠修复；或为残根/残冠（根长不足根中1/3），无保留价值；

2.牙周状况：牙周袋深度_____mm（超过6mm），牙槽骨吸收至根长_____%（超过根长2/3），牙齿松动度Ⅲ度（颊舌向及近远中向均松动，伴垂直向动度）；

3.特殊类型牙：如低位水平阻生智齿（冠周龈瓣反复红肿疼痛，近1年内发作_____次，伴张口受限/面部肿胀），或正畸减数牙（经正畸方案论证需拔除该牙以调整牙列拥挤度）；

4.全身关联因素：患牙为慢性根尖周炎病灶牙（根尖区可见_____mm×_____mm低密度影，边界不清），长期存在可能诱发或加重全身系统性疾病（如风湿性关节炎、肾炎等）。

基于以上检查结果，经口腔颌面外科医师团队评估，该牙已无法通过根管治疗、牙周治疗或其他保守治疗保留，为避免病变进展（如根尖周脓肿扩散、牙周组织进一步破坏、智齿冠周炎反复发作等），需行拔除术。

二、术前检查及风险评估

1.口腔专科检查：术区牙龈无急性炎症（如红肿、溢脓），张口度正常（_____cm，≥3.7cm为正常），咬合关系无明显异常；邻牙（_____牙）无松动或龋坏，根尖无压痛；

2.影像学检查：X线显示患牙根数_____根（如融合根/弯曲根/多根），根长_____mm，根尖距下牙槽神经管/上颌窦底距离_____mm（如＜2mm需特别标注），无牙根与周围组织（如骨粘连）异常融合；

3.全身状况评估：

-既往病史：患者自述无高血压/糖尿病/心脏病/血液系统疾病（如血友病、白血病）/肝肾疾病等；或已明确诊断（如高血压，目前血压控制在_____mmHg，近1月内未出现波动），经内科医师评估可耐受拔牙手术；

-过敏史：无药物过敏史；或对_____（如青霉素、局部麻醉药）过敏，已记录并规避相关药物；

-近期用药：未服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）；或已停用_____天（如华法林需停用5-7天，INR值≤1.5），或经血液科会诊调整为低分子肝素桥接治疗；未使用免疫抑制剂/激素类药物（如泼尼松）；

-女性患者：非妊娠期（妊娠_____周，需注明）或哺乳期，已签署相关风险知情。

三、拔牙手术风险及可能并发症

尽管医师将严格遵循无菌操作规范并采取必要预防措施，但任何手术均存在潜在风险，可能发生以下情况（不限于）：

（一）局部麻醉相关风险

1.麻醉药物过敏反应（发生率约0.001%-0.1%）：表现为皮疹、瘙痒、心悸、呼吸困难等，严重者可致过敏性休克（需立即抢救，使用肾上腺素、激素等）；

2.晕厥（血管迷走性反应）：因紧张、疼痛或空腹诱发，表现为头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降，经平卧、吸氧、补充糖水后可缓解；

3.注射区血肿（常见于上牙槽后神经阻滞麻醉）：因刺破血管导致，表现为术区肿胀、瘀青，可冷敷止血，1-2周自行吸收；

4.神经损伤（罕见，发生率＜0.1%）：因麻醉针直接损伤或药物渗透刺激下牙槽神经/舌神经，表现为术区皮肤/黏膜麻木、感觉异常，多数3个月内恢复，少数可能遗留永久性麻木。

（二）术中风险及意外

1.断根（发生率约5%-15%）：因牙根弯曲（如根尖1/3弯曲角度＞30°）、根周骨粘连或操作不当导致，若断根长度＜2mm且无感染，可保留于骨内（需告知患者并记录）；若断根较长（＞2mm）或位于上颌窦/神经管附近，需扩大创口取出，可能增加手术创伤；

2.邻牙/对颌牙损伤：因挺子支点选择不当或牙钳夹持位置错误，导致邻牙松动（Ⅰ-Ⅱ度）或牙体折裂，需后续行牙周固定或修复治疗；

3.牙槽骨骨折（常见于下颌阻生智齿或牙槽骨骨质疏松患者）：表现为骨板断裂或移位，多数可复位后压迫止血，严重者需缝合固定；

4.上颌窦穿孔（常见于上颌后牙拔除，尤其是根尖与上颌窦底粘连时）：穿孔直径＜2mm可自行愈合（需避免擤鼻涕、鼓气）；＞2mm需行上颌窦底封闭术（使用可吸收膜或颊侧黏膜瓣转移），否则可能导致口腔上颌窦瘘（表现为鼻腔漏气、食物反流）；

5.软组织损伤：因牙钳/牙挺操作或牙齿脱位时划伤牙龈、颊黏膜，需缝合止血（一般1-2针），愈合后无影