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患者转运知情同意书

患者因[具体姓名]，性别[男/女]，年龄[XX岁]，身份证号[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，于[XX年XX月XX日XX时XX分]因[简要病情，如“突发胸痛4小时，当地医院心电图提示ST段抬高型心肌梗死，心肌酶谱升高，诊断为急性广泛前壁心肌梗死”]收治于[原就诊机构名称，如“XX县人民医院心内科”]。经治医师评估，患者目前存在[具体指征，如“心源性休克早期表现（血压85/50mmHg，尿量减少至20ml/h）、恶性心律失常风险（动态心电图提示频发室性早搏，短阵室速）”]，需转至[目标医疗机构名称，如“XX市中心医院胸痛中心”]接受[具体治疗，如“急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）、IABP（主动脉内球囊反搏）支持”]以挽救生命。因原就诊机构受[具体限制，如“导管室设备故障、缺乏心脏外科急诊支持能力、无24小时在岗心导管团队”]，无法完成必要救治，故建议转运。

一、转运目的

本次转运以“挽救患者生命、改善预后”为核心目标，具体包括：

1.获得关键救治措施：目标医院具备[具体优势，如“24小时急诊PCI资质、ECMO（体外膜肺氧合）设备及专业团队、心脏外科急诊手术能力”]，可在到达后30分钟内启动PCI，显著降低急性心肌梗死患者的死亡率（据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》，发病12小时内开通梗死相关动脉可使死亡率降低30%）。

2.优化监测与支持：目标医院ICU（重症监护室）配备[具体设备，如“有创血流动力学监测系统、连续性肾脏替代治疗（CRRT）机器、脑氧监测仪”]，可对患者[具体器官功能，如“心功能（监测CVP、PCWP）、肾功能（监测尿量、血肌酐）、脑灌注（监测颈静脉氧饱和度）”]进行更精准的评估与干预。

3.多学科协作保障：目标医院已启动[具体协作机制，如“胸痛中心绿色通道、急诊-心内科-ICU-麻醉科联合接诊预案”]，患者到达后可直接进入抢救室，避免二次分诊延误。

二、转运风险告知

尽管医护团队将采取一切必要措施降低风险，但转运过程（预计耗时[XX分钟，如“60分钟”]，路线为[具体路线，如“XX县人民医院→XX高速→XX市中心医院，全程约45公里”]）仍可能因[具体因素，如“患者病情危重性、道路状况、设备局限性”]出现以下风险（包括但不限于）：

（一）病情恶化相关风险

1.循环系统：患者目前存在[具体问题，如“左室射血分数35%（心脏超声提示）、BNP（脑钠肽）2500pg/ml（提示心功能IV级）”]，转运途中可能因[诱因，如“体位变动、疼痛刺激、车辆颠簸”]导致：

-血压骤降（收缩压＜80mmHg），引发重要器官灌注不足（如脑缺血导致意识丧失、肾缺血导致少尿/无尿）；

-恶性心律失常（如室性心动过速、心室颤动），需立即进行电除颤（转运救护车配备除颤仪，但操作可能因车辆颠簸影响精准度）；

-急性左心衰竭（表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰），需紧急给予利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油），但药物起效时间可能因循环状态差而延迟。

2.呼吸系统：患者存在[具体问题，如“血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）、胸部CT提示双肺少量渗出”]，转运途中可能因[诱因，如“呕吐误吸、痰液堵塞气道、呼吸支持设备故障”]导致：

-低氧血症加重（血氧饱和度＜85%），需立即更换高流量吸氧（转运车配备储氧面罩及便携式呼吸机）或气管插管（但插管操作可能因空间限制延长时间）；

-呼吸衰竭（动脉血二氧化碳分压＞50mmHg），需启动机械通气（转运呼吸机参数需根据患者实时状态调整，可能出现人机对抗）。

3.其他系统：患者合并[基础疾病，如“2型糖尿病（空腹血糖13.6mmol/L）、高血压3级（最高血压180/110mmHg）”]，转运途中可能因[诱因，如“应激状态、药物中断”]导致：

-高血糖危象（血糖＞16.7mmol/L伴酮体阳性），需静脉输注胰岛素控制，但血糖监测频率（每30分钟一次）可能因途中操作不便而延迟；

-高血压急症（血压＞180/120mmHg），需静脉使用降压药物（如尼卡地平），但药物剂量调整需结合实时血压监测（转运车配备有创血压监测仪，但穿刺部位可能因颠簸渗血）。

（二）设备与操作相关风险

1.生命支持设备：转运期间依赖[具体设备，如“便携式心电监护仪（监测心率、血压、血氧）、微量泵（维持血管活性药物如去甲肾上腺素输注）、转运呼吸机（辅助通气）”]，可能出现：

-设备故障（如监护仪电极片脱落导致信号丢失、微量泵电池耗尽导致药物中断），虽已配备备用设备（如2台监护仪、3块满电电池），但更换操作需耗时[XX分钟，如“