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口腔种植知情同意书模板.docx

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    口腔种植知情同意书模板

    患者姓名：___________性别：___________年龄：___________病历号：___________联系方式：___________

    一、主诉与现病史

    患者因“___________”（如：上颌右侧第一磨牙缺失3年，影响咀嚼功能）就诊。现病史：缺失牙区曾行___________（如：活动义齿修复/未行特殊处理），目前自觉___________（如：义齿固位差、邻牙倾斜、咬合不适）。否认近期拔牙史、颌面部外伤史；否认长期服用抗凝药物（如阿司匹林）、双膦酸盐类药物史；吸烟史：___________（如：无/每日约5支，持续10年）；饮酒史

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