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常用腹腔镜检查及手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经治医师已详细向患者及家属告知病情、拟行手术方案及相关风险，现根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规要求，就腹腔镜检查及手术（以下简称“本手术”）的相关事项说明如下：

一、术前诊断

根据当前病史、体格检查、影像学及实验室检查结果，目前初步诊断为：[具体疾病名称]（如胆囊结石伴慢性胆囊炎/子宫肌瘤/卵巢囊肿/急性阑尾炎等，由术者根据实际情况填写）。

二、手术目的

本手术通过在腹壁建立2-4个（通常为0.5-1.0cm）微小穿刺孔，置入腹腔镜及手术器械，在电视屏幕监视下完成对腹腔/盆腔内病变的观察、诊断或治疗。具体目的包括但不限于：

1.明确诊断：通过腹腔镜直接观察腹腔/盆腔内器官形态、病变范围及毗邻关系，必要时取组织活检；

2.治疗病变：切除或处理病灶（如胆囊切除、子宫肌瘤剔除、卵巢囊肿剥除、阑尾切除等），修复损伤（如肠穿孔修补），或实施功能重建（如胃底折叠抗反流术）；

3.微创优势：相较于传统开腹手术，具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、切口美观等特点。

三、替代治疗方案

在充分评估病情后，目前可选择的其他治疗方案及利弊如下，供患者及家属参考选择：

1.传统开腹手术：需做5-15cm手术切口，对腹腔干扰大，术后疼痛明显，恢复较慢，但在复杂病变（如广泛粘连、巨大肿瘤）或紧急情况下（如大出血）操作更直接；

2.药物治疗或观察随访：适用于病情稳定、无手术指征的患者（如无症状的小胆囊结石、体积较小的子宫肌瘤），但需承担病情进展风险（如结石增大引发急性炎症、肌瘤变性或压迫症状加重）；

3.其他微创技术（如经自然腔道内镜手术、单孔腹腔镜等）：可能进一步减少体表创伤，但对术者技术要求更高，器械成本较高，适用范围有限。

四、本手术相关风险及并发症

尽管术者将严格遵循医疗规范、尽最大努力降低风险，但受限于当前医学技术水平及个体差异，仍可能出现以下风险及并发症（包括但不限于）：

（一）与麻醉相关的风险

1.麻醉药物过敏反应（轻度表现为皮疹、瘙痒，严重者可致过敏性休克、呼吸心跳骤停）；

2.心脑血管意外（如心肌缺血、心律失常、脑梗死等，尤其见于合并高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病的患者）；

3.呼吸道并发症（如误吸、喉痉挛、肺不张、肺部感染等）。

（二）与气腹相关的风险

腹腔镜手术需向腹腔内注入二氧化碳（CO?）形成操作空间，可能引发以下问题：

1.高碳酸血症：CO?吸收入血可导致血pH值下降，严重时可引起心律失常、血压波动，甚至呼吸循环抑制；

2.皮下气肿：CO?通过穿刺孔周围间隙进入皮下组织，表现为切口周围或胸腹壁肿胀、触之有握雪感，多数可自行吸收，严重者可能扩散至纵隔或颈部，影响呼吸；

3.气体栓塞：罕见但危及生命，CO?气体进入血管可导致肺栓塞，表现为突发呼吸困难、血氧下降、血压降低；

4.腹腔压力过高：可能影响回心血量，导致低血压，或压迫膈肌影响呼吸功能。

（三）与穿刺及器械操作相关的风险

1.戳卡穿刺损伤：

-血管损伤：穿刺过程中可能损伤腹壁血管（如腹壁下动脉）、腹腔大血管（如腹主动脉、下腔静脉），导致术中大出血，严重时需紧急中转开腹止血；

-脏器损伤：可能损伤肠管（尤其是既往有腹部手术史、腹腔粘连的患者）、膀胱、子宫等邻近器官，表现为术中可见肠内容物溢出、膀胱尿液漏出，或术后出现腹膜炎、血尿等症状；

2.电外科损伤：腹腔镜手术常用电凝、电切等能量器械，可能因电流扩散、器械接触不当或组织炭化不全导致：

-肠管、输尿管、胆管等空腔脏器的延迟性损伤（术后3-7天出现腹痛、发热、腹腔感染，甚至形成肠瘘、胆瘘）；

-神经损伤（如髂腹下神经、闭孔神经损伤，导致局部麻木或下肢活动障碍）；

3.器械故障：如镜头模糊、光源失效、电凝线断裂等，可能影响手术视野或操作，必要时需更换器械或中转开腹。

（四）与病变本身相关的风险

1.病变性质不明确：术中快速病理检查可能与术前诊断不符（如卵巢囊肿术中提示为恶性肿瘤），需根据病理结果调整手术方案（如扩大切除范围）；

2.病变范围超出预期：如肿瘤侵犯周围组织（如胆囊癌侵犯肝床）、严重腹腔粘连（如多次手术后肠管与腹壁广泛粘连），可能导致无法完成腹腔镜操作，需中转开腹；

3.术后复发：部分疾病（如子宫内膜异位症、胆囊息肉）存在复发可能，需术后定期随访。