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2025年医院医疗纠纷或事故预防与处理的管理制度

为有效预防和规范处理医疗纠纷与事故，维护医患双方合法权益，保障医疗安全与秩序，结合《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗质量安全核心制度要点》等法规要求，制定本管理制度。

第一章医疗纠纷预防机制

第一节医疗质量全程控制

1.核心制度严格执行：各科室须落实18项医疗质量安全核心制度，重点强化三级查房、疑难病例讨论、手术分级管理、危急值报告、病历书写规范等制度的执行。三级查房中，主任医师每周至少参与2次教学查房，主治医师每日完成1次重点查房，住院医师早晚各完成1次全面查房，查房记录须于24小时内录入电子病历系统。

2.高风险操作全程管理：手术、有创检查、特殊治疗等须执行“手术安全核查”“麻醉前评估”双流程。术前24小时内，主刀医师须与患者及近亲属进行书面沟通，明确手术风险、替代方案及预后，签署《手术知情同意书》；急诊手术无法取得患者同意时，须按《医疗机构管理条例》规定，经科室主任批准并报医务科备案后实施，过程全程录像留存。

3.危急值闭环管理：检验、影像等科室发现危急值（如血钾＞6.5mmol/L、颅内血肿＞30ml）后，须在10分钟内通过专用系统向临床科室发送预警，接收科室护士须5分钟内确认并通知经管医师，医师须在30分钟内完成临床处置并记录，医务科每月抽查闭环率，低于98%的科室需提交整改报告。

第二节医患沟通标准化建设

1.分阶段沟通规范：患者入院24小时内，经管医师须完成首次沟通，内容包括病情初步判断、拟行检查及费用；检查结果出具后，48小时内进行诊断沟通，明确疾病性质及后续治疗方案；手术/特殊治疗前，主刀医师/操作医师须详细说明适应症、风险及替代方案，沟通时间不少于30分钟；病情变化时（如恶化、出现并发症），须30分钟内启动紧急沟通，必要时邀请科主任参与。

2.沟通记录与签字要求：所有沟通内容须同步录入电子病历“医患沟通记录”模块，重点内容（如风险告知、放弃治疗）须由患者或授权委托人手写确认（示例：“已充分理解上述风险，同意手术/拒绝进一步治疗”），无完全民事行为能力患者由法定代理人签字，代理人身份需通过身份证、户口本或公证书核实并存档。

3.特殊人群沟通强化：对老年患者（≥75岁）、儿童、少数民族、语言障碍者，须安排家属全程参与沟通，必要时聘请专业翻译；对预后较差患者（如终末期肿瘤），沟通时需联合心理医师进行情绪疏导，避免“绝对化”表述（如“保证治愈”“肯定无效”）。

第三节病历与证据管理

1.病历书写与修改规范：电子病历须在诊疗行为发生后6小时内完成录入（抢救记录须在抢救结束后6小时内补记并注明补记时间），严禁提前或延迟书写；修改时须保留原记录内容，标注修改人、修改时间及理由，副主任以上医师每日抽查本科室病历，医务科每月随机抽查5%病历，存在“关键信息缺失”“逻辑矛盾”的病历，每份扣罚经管医师绩效200元。

2.病历封存与保管：发生纠纷后，医患双方可共同申请封存病历（包括主观病历与客观病历），封存过程由医务科人员全程录像，病历复印件需加盖医院公章，原件由病案室专柜保存（保存期限≥30年）；需启封时，须经双方书面同意并到场，启封记录由双方签字确认。

3.实物证据保全：疑似输液、输血、注射、用药引起的纠纷，须立即停止相关操作，现场封存剩余药品、器械及容器，标注“封存物品，未经允许不得开启”，由药学部、设备科分别保管，24小时内送具有资质的检验机构检验，检验结果作为责任认定依据。

第二章医疗纠纷处理流程

第一节预警与响应

1.风险预警触发：出现以下情形时，科室须立即启动预警：患者或家属连续2次以上投诉诊疗效果；对费用、检查项目提出异议且情绪激动；查阅或复印病历后表示“要讨说法”；社交媒体发布质疑诊疗行为的信息。

2.分级响应机制：

-一级响应（低风险）：科室负责人30分钟内到场，核实情况并沟通解释，48小时内反馈处理意见；

-二级响应（中风险）：医务科分管主任2小时内介入，组织科室讨论，72小时内形成书面答复；

-三级响应（高风险）：分管副院长牵头，3小时内组建包括临床专家、法律顾问的处理小组，24小时内与患方代表正式协商。

第二节现场处置与调查

1.现场安抚与秩序维护：纠纷发生后，首接人员须引导患方至独立接待室（配备录音录像设备），避免在诊疗区域聚集；对情绪失控者，联系保卫科到场维持秩序（不得使用强制手段），必要时邀请属地派出所民警协助；禁止医护人员与患方发生肢体或言语冲突，违者暂停执业并追责。

2.事实调查与责任认定：处理小组须在3个工作日内完成以下工作：调阅完整病历、监控录像及相关检查报告；访谈参与诊疗的医护人员、患者同病房人员；组织3名