2025年三基考核试题附答案(病历书写规范).docxVIP

2025年三基考核试题附答案(病历书写规范)

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是：

A.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.书写过程中出现错字时，应当用刮擦方式清除原字

C.实习医务人员书写的病历，应当由本医疗机构具有合法执业资格的医务人员审阅、修改并签名

D.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成

答案：B（正确修改方式为双线划改，保留原记录清晰可辨）

2.住院患者首次病程记录完成的时限是：

A.入院后6小时内

B.入院后8小时内

C.入院后12小时内

D.入院后24小时内

答案：B

3.抢救记录的完成时限为：

A.抢救结束后立即

B.抢救结束后2小时内

C.抢救结束后6小时内据实补记

D.抢救结束后24小时内

答案：C

4.手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需注明“代书”并由：

A.上级医师签名

B.术者签名确认

C.科主任签名

D.麻醉医师签名

答案：B

5.门（急）诊病历中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当：

A.在病历中记录，并由患者签署知情同意书

B.口头告知患者即可

C.由实习医师代签

D.仅在病程记录中描述，无需书面签字

答案：A

6.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其修改权限应：

A.所有医务人员均可修改

B.仅科主任可修改

C.按照操作人员的职级设置

D.由医疗机构信息部门统一管理

答案：C（应根据医务人员职务、职称设置不同修改权限）

7.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后几日内完成：

A.1日

B.3日

C.7日

D.10日

答案：C

8.对需长期连续多次门诊治疗的患者，门（急）诊病历中“复诊记录”的重点不包括：

A.前次诊疗后的病情变化

B.辅助检查结果分析

C.患者社会关系

D.本次拟行的诊疗措施

答案：C

9.新生儿病历书写中，“出生史”不包括：

A.胎次、产次

B.出生体重

C.母亲妊娠并发症

D.新生儿家庭住址

答案：D

10.中医病历书写中，“四诊摘要”需重点归纳的内容是：

A.望、闻、问、切四诊所得的辨证相关资料

B.患者经济状况

C.既往手术史

D.药物过敏史

答案：A

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用______小时制记录。（24）

2.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目，其中______为必填项。（药物过敏史）

3.入院记录应当于患者入院后______小时内完成。（24）

4.病程记录中的“日常病程记录”是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由经治医师书写，也可由______书写，但应有经治医师审阅、修改并签名。（实习医务人员或试用期医务人员）

5.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应当具体到______。（分钟）

6.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在______、______和______三个时间点，共同对患者身份、手术部位、手术方式等内容进行核查的记录。（麻醉实施前；手术开始前；患者离开手术室前）

7.输血治疗知情同意书中应当明确告知患者或其近亲属输血的______、______及______等。（用途；风险；替代医疗方案）

8.电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，应当经医疗机构医务部门批准，并保留修改痕迹，修改人需______。（签名）

9.中医病历中“辨证分析”应包括______、______、______等内容。（四诊摘要；辨证依据；证候性质）

10.死亡记录应当在患者死亡后______小时内完成，由经治医师书写，上级医师审阅并签名。（24）

三、判断题（每题2分，共20分）

1.实习医师可以独立完成入院记录的书写，但需带教医师审核签名。（√）

2.门诊病历中，对失能患者由其监护人签署知情同意书时，需注明监护人与患者的关系。（√）

3.电子病历的内容可以与纸质病历不一致，以电子版本为准。（×，应保持一致）

4.抢救过程中执行口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师确认无误后方可执行，抢救结束后6小时内补记医嘱。（√）

5.手术记录中可以仅记录手术主要步骤，次要操作无需描述。（×，需详细记录所有关键步骤）

6.中医病历中“舌脉”描述可以简化为“舌苔正常，脉弦”，无需具体颜色、润燥等细节。（×，需具体描述）

7.门急诊留观病历中，留观时间超过24小时的，需书写阶段小结。（√）

8.患者拒绝签署