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2025年度医保业务考试练习题及答案指导

一、单项选择题（每题2分，共20题）

1.根据2025年必威体育精装版《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，定点医疗机构应当建立并执行医保基金使用内部管理制度，配备（）负责医保基金使用管理工作。

A.专职或兼职医保管理人员

B.至少2名专职医保管理人员

C.财务部门负责人兼任

D.临床科室主任轮值

答案：A

解析：细则第二十一条明确，定点医药机构应配备专职或兼职医保管理人员，未强制要求专职数量，故A正确。

2.某参保人2025年在三级医院住院治疗，医保目录内费用12万元，起付线1800元，政策范围内报销比例75%，无大病保险及其他补充保障。其需个人自付金额为（）。

A.30450元

B.30150元

C.29850元

D.29550元

答案：B

解析：计算公式：自付金额=起付线+（目录内费用-起付线）×（1-报销比例）=1800+（120000-1800）×25%=1800+118200×0.25=1800+29550=30150元，故选B。

3.关于2025年职工医保个人账户计入办法，以下表述正确的是（）。

A.在职职工个人账户由单位缴费的30%和个人缴费全部计入

B.退休人员个人账户按本人上年度基本养老金的3.5%定额划入

C.灵活就业人员参保不设立个人账户

D.个人账户可用于支付配偶在定点药店购买的感冒药费用

答案：D

解析：2025年职工医保改革后，在职职工个人账户由个人缴费全部计入，单位缴费不再划入（A错误）；退休人员个人账户按统筹地区上年度基本养老金平均水平的2%左右定额划入（B错误）；灵活就业人员可选择设立个人账户（C错误）；个人账户可支付近亲属在定点医药机构的合规费用（D正确）。

4.参保人张三因外伤住院，医保经办机构在审核时发现其受伤原因为交通事故且对方负全责，应（）。

A.全额报销

B.报销50%

C.不予支付

D.由基本医保先行支付后向第三方追偿

答案：C

解析：根据《社会保险法》第三十条，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医保支付范围，故C正确。

5.某定点药店将非医保目录内的“保健食品”串换为医保目录内的“维生素C片”进行结算，该行为属于（）。

A.正常经营行为

B.虚构医药服务

C.串换药品

D.过度诊疗

答案：C

解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条明确，串换药品、医用耗材、诊疗项目属于欺诈骗保行为，故C正确。

二、多项选择题（每题3分，共10题）

1.2025年城乡居民医保参保范围包括（）。

A.本统筹地区户籍的非从业居民

B.在本统筹地区就读的大中专学生

C.持有居住证的外地户籍人员

D.已参加职工医保的退休人员

答案：ABC

解析：城乡居民医保覆盖未参加职工医保的人员，已参加职工医保的退休人员不属于居民医保参保范围（D错误）。

2.以下属于医保基金不予支付的情形有（）。

A.应当从工伤保险基金中支付的

B.参保人因自杀产生的医疗费用

C.境外就医（除急诊外）

D.体育健身、养生保健消费

答案：ABCD

解析：《社会保险法》第三十条及医保基金支付范围规定，ABCD均属于不予支付情形。

3.关于DRG支付方式改革，以下说法正确的是（）。

A.以病种为分组依据，同一DRG组内病例按相同标准支付

B.鼓励医疗机构合理控制成本，避免过度医疗

C.剩余基金由医疗机构留存，超支部分由医保全额承担

D.适用于住院和门诊慢特病治疗

答案：AB

解析：DRG支付超支部分原则上由医疗机构承担（C错误），主要适用于住院病例（D错误）。

4.参保人办理异地就医直接结算，需满足的条件包括（）。

A.已按规定办理异地就医备案

B.就医地开通跨省直接结算服务

C.持医保电子凭证或社会保障卡就诊

D.住院费用全部为目录内费用

答案：ABC

解析：备案、就医地开通、持有效凭证是必要条件，费用是否全在目录内不影响直接结算（D错误）。

5.定点医疗机构出现（）情形时，医保经办机构可暂停其医保结算。

A.未按规定保管医保凭证导致基金损失

B.累计3次以上未按时上传医保结算数据

C.存在轻微违规行为但及时整改

D.被查实存在虚构住院记录

答案：ABD

解析：轻微违规并整改不属于暂停结算情形（C错误），其他选项符合《定点医疗机构协议管理办法》规定。

三、判断正误题（每题1分，共10题）

1.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可同时