肺部感染病历范文.docxVIP

肺部感染病历范文

患者张某某，男性，58岁，已婚，退休工人，因“发热伴咳嗽、咳痰1周，加重伴气促2天”于2023年10月15日14时30分步行入院。患者家属代诉病史，可靠程度：可靠。

一、现病史

患者1周前（10月8日）无明显诱因出现发热，初始体温37.8℃，伴畏寒，无寒战，同时出现阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰，无痰中带血，无胸痛、胸闷，未予重视。10月9日体温升至38.5℃，咳嗽频率增加，痰量增多，转为黄色脓痰，每日约30ml，不易咳出，伴咽干、咽痛，无声音嘶哑，自服“感冒灵颗粒”（具体剂量不详），症状无缓解。10月11日体温持续在38.0-39.2℃之间，呈稽留热型，咳嗽时感右侧下胸部隐痛，深呼吸时加重，无放射痛，夜间因咳嗽影响睡眠，食欲减退，每日进食约平时1/3，伴乏力、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，至社区诊所就诊，查血常规示“白细胞计数12.8×10?/L，中性粒细胞百分比85%”，予“头孢克肟分散片0.1gbid”口服抗感染及“氨溴索片30mgtid”祛痰治疗。服药2日后（10月13日）体温未见下降，仍波动于38.5-39.0℃，咳嗽加剧，痰量增至每日50ml，呈黄绿色，偶有痰中带少量血丝（约3次/日），并出现活动后气促，爬2层楼梯即感呼吸费力，休息后可缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢水肿。2日前（10月14日）气促加重，静息状态下即感呼吸急促，伴胸闷，无胸痛、心悸，无晕厥，无少尿，今日为进一步诊治来我院。自发病以来，精神差，睡眠欠佳，大便2日1次，质软，小便正常，体重无明显变化。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肺结核、肝炎等传染病史及接触史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

三、个人史

生于本地，久居原籍，无疫区居住史；退休前为水泥厂工人，从业20年，工作期间长期接触粉尘，未规范佩戴防护口罩；吸烟30年，20支/日，未戒；饮酒30年，白酒约100ml/日，偶饮；否认冶游史；已婚，育1子1女，配偶及子女体健。

四、家族史

父母已故（父亲死于“脑梗死”，母亲死于“肺癌”）；兄妹3人，均体健；否认家族性遗传病史及传染病史。

五、体格检查

T38.9℃，P112次/分，R26次/分，BP135/85mmHg，SpO?92%（未吸氧）。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度减弱，语颤增强，右下肺叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音减弱，可闻及大量细湿啰音及少许哮鸣音，余肺野呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

六、辅助检查

（2023年10月15日本院急诊）

1.血常规：白细胞计数15.6×10?/L↑（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞计数13.2×10?/L↑（参考值2.0-7.0×10?/L），中性粒细胞百分比84.6%↑（参考值50-70%），血红蛋白132g/L（参考值120-160g/L），血小板计数285×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

2.C反应蛋白（CRP）128mg/L↑（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）1.2ng/ml↑（参考值＜0.5ng/ml）。

3.动脉血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO?68mmHg↓（参考值80-100mmHg），PaCO?32mmHg↓（参考值35-45mmHg），HCO??22mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-1.2mmol/L（参考值-3-+3mmol/L），提示Ⅰ型呼吸衰竭。

4.胸部CT平扫：右肺下叶见大片状高密度实变影，边界不清，内可见支气管充气征，周围伴磨玻璃样渗出影，邻近胸膜增厚；余肺野纹理增多、增粗；纵隔内未见明显肿大淋巴结；双侧胸腔未见积液。

5.痰涂片革兰染色：可见大量中性粒细胞及革兰阳性球菌（成对或短链排列）；痰培养+药敏（结果未回）。

6.肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/