二尖瓣关闭不全,三尖瓣关闭不全成形修复术临床路径(荐).docxVIP

二尖瓣关闭不全,三尖瓣关闭不全成形修复术临床路径(荐)

一、适用对象

第一诊断为二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全，行二尖瓣、三尖瓣成形修复术的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等相关资料，二尖瓣关闭不全和三尖瓣关闭不全的诊断主要基于以下几方面：

临床表现：患者可能出现乏力、呼吸困难、心悸等症状。随着病情进展，可出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等左心衰竭表现，以及腹胀、纳差、下肢水肿等右心衰竭表现。部分患者可能无明显症状，仅在体检时发现心脏杂音。

体格检查：二尖瓣关闭不全患者心尖区可闻及收缩期吹风样杂音，多向左腋下或左肩胛下区传导。三尖瓣关闭不全患者在胸骨左下缘可闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。

辅助检查

超声心动图：是诊断二尖瓣关闭不全和三尖瓣关闭不全的重要方法。可以清晰显示瓣膜的形态、结构和功能，测量瓣口面积、反流程度等参数，评估心脏的大小和功能。

心电图：可出现左心房、左心室或右心房、右心室增大的表现，也可能有心律失常，如心房颤动等。

胸部X线：可见心脏增大，以左心房、左心室或右心房、右心室增大为主，肺淤血等表现。

心脏磁共振成像（MRI）：对于超声心动图诊断不明确或需要更详细评估心脏结构和功能时，可考虑使用。

三、选择治疗方案的依据

手术适应证

二尖瓣关闭不全：中重度二尖瓣反流，伴有症状（如呼吸困难、乏力等）；无症状但左心室收缩功能减退（射血分数＜60%，左心室舒张末期内径＞45mm）；二尖瓣病变进行性加重，左心房进行性增大等。

三尖瓣关闭不全：重度三尖瓣反流，伴有右心衰竭症状；继发于二尖瓣病变的三尖瓣中度以上反流，在进行二尖瓣手术时应同期处理三尖瓣；先天性三尖瓣病变等。

手术禁忌证

存在严重的肝、肾、肺等重要脏器功能障碍，不能耐受手术。

有严重的感染未控制。

存在严重的凝血功能障碍。

恶性肿瘤晚期等。

四、标准住院日

一般为18-21天。

五、进入路径标准

第一诊断必须符合二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全疾病编码。

有手术适应证，无手术禁忌证。

当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）

术前检查

实验室检查：血常规、尿常规、血型、凝血功能、生化全套（包括肝肾功能、电解质、血脂、血糖等）、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心肌损伤标志物、脑钠肽等。通过这些检查可以了解患者的一般状况、肝肾功能、凝血功能以及是否存在感染等情况。

影像学检查：胸部X线正侧位片、心电图、超声心动图、心脏CT或MRI等。胸部X线可以观察心脏大小和肺部情况；心电图有助于发现心律失常等问题；超声心动图是评估瓣膜病变的关键检查；心脏CT或MRI可以更详细地了解心脏结构和血管情况。

其他检查：肺功能检查、动脉血气分析等，对于评估患者的呼吸功能，判断能否耐受手术有重要意义。

术前准备

心理准备：向患者及家属详细介绍手术的必要性、手术方式、可能出现的并发症等，缓解患者的紧张情绪，取得患者及家属的理解和配合。

呼吸道准备：指导患者进行呼吸训练，如深呼吸、有效咳嗽等，有吸烟史的患者应戒烟。对于存在呼吸道感染的患者，应积极抗感染治疗。

皮肤准备：术前1天进行手术区域皮肤清洁和备皮，范围包括胸部、腋下、腹部等。

肠道准备：术前1天晚上可给予缓泻剂，术前禁食8小时，禁水4小时。

药物准备：根据患者的具体情况，调整或停用一些药物。如抗凝药物，一般术前需要停用，待凝血功能恢复正常后再进行手术；对于合并高血压、糖尿病等疾病的患者，应继续服用降压、降糖药物，维持血压、血糖稳定。

七、手术日

麻醉方式：全身麻醉体外循环下进行手术。

手术方式

二尖瓣成形修复术：根据二尖瓣病变的不同情况，可采用不同的成形方法。如瓣环成形术，通过植入人工瓣环来缩小扩大的二尖瓣瓣环，改善二尖瓣关闭不全；瓣叶修复术，对于瓣叶脱垂、穿孔等病变，可进行瓣叶的缝合、修补等操作。

三尖瓣成形修复术：常用的方法有瓣环成形术，可采用人工瓣环或直接缝合缩小瓣环；对于瓣叶病变，也可进行相应的修复。

术中监测：持续监测心电图、血压、心率、血氧饱和度等生命体征，以及中心静脉压、肺动脉压等血流动力学指标。同时，监测血气分析、电解质等指标，及时调整内环境稳定。

术后处理

转入重症监护病房（ICU）：术后患者直接转入ICU，进行密切的监护和治疗。持续监测生命体征、血流动力学指标、尿量等，保持呼吸道通畅，给予机械通气支持。

维持循环稳定：根据患者的血压、心率、中心静脉压等情况，合理使用血管活性药物，维持循环稳定。补充血容量，纠正贫血和电解质紊乱。

呼吸道管理：定期进行气道护理，包括吸痰、湿化气道等，防止肺部感染和肺不张。根据患者的呼吸情况和血气分析结果，