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动脉导管未闭直视闭合术临床路径(荐)

一、适用对象

第一诊断为动脉导管未闭（ICD-10：Q25.0），行直视下动脉导管闭合术（ICD-9-CM-3：38.85）的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《心血管病诊疗指南解读》（人民卫生出版社）。

1.临床表现

症状：导管细、分流量小者可无症状。分流量大者可出现活动后心慌、气短、反复呼吸道感染等症状。严重者可出现心力衰竭表现。

体征：胸骨左缘第2肋间可闻及连续性机器样杂音，伴有震颤。肺动脉瓣区第二心音亢进。分流量大者可出现脉压增宽、水冲脉、股动脉枪击音等周围血管征。

2.辅助检查

心电图：可正常，或表现为左心室肥大、双心室肥大等。

胸部X线：肺血增多，肺动脉段突出，主动脉结增宽，左心室增大。

超声心动图：是诊断动脉导管未闭的主要方法。可明确动脉导管的位置、形态、大小及分流情况。彩色多普勒可显示分流方向和速度。

心导管检查及心血管造影：一般情况下不需要。但对于诊断不明确、合并其他心血管畸形或需要评估肺动脉压力及阻力时，可考虑行心导管检查及心血管造影。

三、治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《心血管病诊疗指南解读》（人民卫生出版社）。

有手术治疗指征者，可选择直视下动脉导管闭合术。手术指征如下：

1.诊断明确，除外禁忌证，原则上都应手术治疗。

2.合并其他心血管畸形，动脉导管未闭可作为第一期手术先行闭合。

3.早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫、心力衰竭或喂养困难者，应尽早手术。

4.合并感染性心内膜炎者，一般需先经抗感染治疗3个月后再手术；如经药物治疗感染不能控制，应及时手术。

四、标准住院日

一般为10-14天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：Q25.0动脉导管未闭疾病编码。

2.有手术治疗指征，无禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）2-3天

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、血型，凝血功能，血生化（肝肾功能、电解质），感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

辅助检查：心电图、胸部X线、超声心动图。

2.根据患者情况可选择的检查项目

如患者有肺动脉高压，可选择行心导管检查及心血管造影，以评估肺动脉压力及阻力，指导手术决策。

对于合并其他心血管畸形或有特殊情况的患者，可选择行心脏磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描血管造影（CTA）等检查，以更准确地了解心脏结构和血管情况。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

2.建议使用第一、二代头孢菌素，如头孢唑林钠、头孢呋辛等。预防性用药时间为术前0.5-2小时静脉给药，手术超过3小时可追加一剂。

八、手术日

手术日为入院第3-4天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手术方式：直视下动脉导管闭合术。手术在体外循环或非体外循环下进行。非体外循环下手术适用于大多数患者，可通过左侧第四肋间进胸，在肺动脉分叉处找到动脉导管，然后采用结扎、切断缝合等方法闭合动脉导管。体外循环下手术主要用于合并其他心血管畸形、导管粗大或合并肺动脉高压的患者。

3.术中用药：麻醉常规用药、血管活性药物、止血药物等。

4.输血及血液制品：根据术中出血情况决定是否输血及使用血液制品。

九、术后住院恢复7-10天

1.术后转入监护病房，持续监测治疗

持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征。

监测中心静脉压、尿量等，了解循环功能和肾功能。

观察伤口有无渗血、渗液，保持引流管通畅，记录引流量。

2.术后用药

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，一般术后使用2-3天。

血管活性药物：根据患者血压、心功能情况使用，如多巴胺、多巴酚丁胺等，维持循环稳定。

利尿药物：如呋塞米等，减轻心脏前负荷，促进液体排出。

补钾药物：根据血钾情况补充钾离子，维持电解质平衡。

3.术后复查项目

术后第1天复查血常规、血生化（肝肾功能、电解质）、凝血功能，了解患者术后的血液指标变化。

术后1-2天复查胸部X线，了解肺部情况及心脏大小。

术后1周左右复查超声心动图，了解动脉导管闭合情况及心脏功能。

4.术后并发症的观察与处理

出血：密切