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慢性阻塞性肺疾病临床路径(荐)

一、适用对象

第一诊断为慢性阻塞性肺疾病（ICD-10：J44.901），病情稳定，需要进行规范治疗和管理的患者。

二、诊断依据

根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》等相关标准。

1.症状

慢性咳嗽：通常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。

咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。

气短或呼吸困难：这是慢性阻塞性肺疾病的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。

喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。

全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。

2.体征

视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。

叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺部叩诊可呈过度清音。

听诊：两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。

3.肺功能检查

吸入支气管舒张剂后FEV?/FVC＜0.70，可确定为持续气流受限，是诊断慢性阻塞性肺疾病的重要指标。

FEV?占预计值的百分比（FEV?%预计值）是评估慢性阻塞性肺疾病严重程度的常用指标，其变异性小，易于操作。

4.胸部影像学检查

胸部X线检查：早期胸片可无明显变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变；也可出现肺气肿改变，表现为肺野透亮度增加，肋间隙增宽，膈低平，心影狭长等。

胸部CT检查：高分辨率CT对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义，可鉴别小叶中心型或全小叶型肺气肿等，还可发现肺部其他病变。

5.血气检查

对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。

三、治疗方案的选择

根据患者的病情严重程度、症状、肺功能等情况制定个体化治疗方案。

1.稳定期治疗

教育与管理

向患者及家属解释慢性阻塞性肺疾病的相关知识，包括疾病的本质、发病机制、治疗目的和方法等，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。指导患者戒烟，避免或减少有害气体、粉尘的吸入。

药物治疗

支气管舒张剂：是控制慢性阻塞性肺疾病症状的主要治疗药物，包括β?受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等短效制剂，沙美特罗、福莫特罗等长效制剂）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵短效制剂，噻托溴铵长效制剂）和茶碱类药物（如氨茶碱）。

糖皮质激素：对重度和极重度患者（FEV?＜50%预计值）、反复加重患者，可长期吸入糖皮质激素与长效β?受体激动剂的联合制剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗等。

祛痰药：对痰不易咳出者可应用，常用药物有氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等。

康复治疗

包括呼吸生理治疗（如缩唇呼吸、腹式呼吸训练等）、肌肉训练（如全身运动及呼吸肌锻炼，如步行、登楼梯、踏车等）、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。

长期家庭氧疗（LTOT）

对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生活质量和生存率。LTOT指征：①PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，有或没有高碳酸血症；②PaO?55-60mmHg，或SaO?＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min，吸氧时间＞15h/d。

2.急性加重期治疗

确定急性加重的原因及病情严重程度

最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。根据患者的症状、体征、肺功能及血气分析等评估病情严重程度。

住院治疗指征

症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难；

重度慢性阻塞性肺疾病；

出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变等）；

有严重的伴随疾病；

初始治疗方案失败；

高龄患者；

诊断不明确；

院外治疗效果欠佳。

药物治疗

支气管舒张剂：同稳定期，根据病情可增加剂量或使用频率，必要时可使用雾化吸入治疗。

糖皮质激素：全身使用糖皮质激素可加快病情缓解和肺功能恢复，可口服泼尼松龙30-40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙40mg，每日1次，连续5-7天。

抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据