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(新)肺结核诊断和治疗指南

肺结核诊断和治疗

一、概述

肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的肺部传染性疾病，在全球范围内都是严重的公共卫生问题。尽管近年来在诊断和治疗方面取得了一定进展，但肺结核的防控形势依然严峻。准确的诊断和有效的治疗对于控制病情传播、改善患者预后至关重要。

二、病原学

结核分枝杆菌是引起肺结核的病原菌，属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。它具有抗酸性，因此又被称为抗酸杆菌。结核分枝杆菌对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上，但在烈日下暴晒2小时、5%-12%甲酚皂（来苏儿）溶液接触2-12小时、70%酒精接触2分钟或煮沸1分钟，即可被杀灭。

结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型和鼠型4类。人肺结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌，少数为牛型和非洲型分枝杆菌。

三、流行病学

1.传染源：排菌的肺结核患者是主要传染源。痰涂片阳性的肺结核患者传染性最强。

2.传播途径：主要通过呼吸道飞沫传播。患者咳嗽、咳痰、打喷嚏、大声说话时，会产生大量含有结核分枝杆菌的微滴，健康人吸入后可造成感染。

3.易感人群：人群普遍易感。婴幼儿、老年人、HIV感染者、糖尿病患者、矽肺患者、长期使用免疫抑制剂者等免疫力低下人群是肺结核的高危人群。

四、发病机制

结核分枝杆菌进入人体后，是否发病取决于人体的免疫力和结核分枝杆菌的毒力、数量。当人体免疫力较强时，结核分枝杆菌可被吞噬细胞吞噬并杀灭，不引起发病。若人体免疫力低下，结核分枝杆菌可在巨噬细胞内大量繁殖，引起炎症反应，形成渗出性病灶。随着病情发展，可出现干酪样坏死、液化，形成空洞。

五、临床表现

1.症状

全身症状：发热为最常见症状，多为长期午后低热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。

呼吸系统症状：咳嗽、咳痰是肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性。约1/3-1/2的患者有咯血，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。胸痛也是常见症状，为胸膜性胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。

2.体征：取决于病变性质和范围。病变范围较小时，可以没有任何体征；渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，则可以有肺实变体征，如触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。较大的空洞性病变听诊也可以闻及支气管呼吸音。当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征：气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、触觉语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失。

六、诊断

1.病史和症状体征

病史：应详细询问患者的症状史、接触史、既往史等。了解患者是否有咳嗽、咳痰、咯血、发热等症状，以及症状的持续时间。询问患者是否有肺结核患者接触史，既往是否患过肺结核或其他部位结核。

症状体征：仔细检查患者的体征，如肺部听诊、触诊等，有助于发现肺部病变。

2.影像学检查

胸部X线检查：是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系等。肺结核的胸部X线表现多样，常见的有渗出性病变（表现为片状、斑片状阴影）、增殖性病变（表现为结节状、斑片状阴影，边缘较清晰）、干酪样病变（表现为密度较高的片状阴影，可有空洞形成）、纤维化病变（表现为条索状阴影）等。

胸部CT检查：能提供更详细的肺部影像信息，对于发现隐蔽部位的病变、早期微小病变、鉴别诊断等有重要价值。如能清晰显示纵隔淋巴结、肺内小结节等病变。

3.痰结核分枝杆菌检查

痰涂片检查：是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。每毫升痰中至少含5000-10000个细菌时可呈阳性结果。常用的方法有齐-尼氏法（Ziehl-Neelsen）和荧光染色法。痰涂片阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌。

痰培养检查：是诊断肺结核的“金标准”，能提供准确的诊断，并可进行药物敏感性试验，指导临床用药。一般需要培养2-8周。

分子生物学检查：如聚合酶链反应（PCR）技术，具有快速、敏感、特异等优点，能在短时间内检测出结核分枝杆菌的DNA，但存在假阳性和假阴性问题。

4.结核菌素试验（PPD试验）

是应用结核菌素进行皮肤试验，来测定机体对结核分枝杆菌是否能引起超敏反应的一种试验。通常取0.1ml（5IU）结核菌素，在左前臂屈侧作皮内注射，经48-72小时测量皮肤硬结直径，如小于5mm为阴性，5-9mm为弱阳性（提示结核菌感染或非结核性分支杆菌感染），10-19mm为