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心力衰竭临床路径

适用对象

第一诊断为心力衰竭（ICD-10：I50）。

诊断依据

根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2023》等相关指南及临床经验。

1.症状

左心衰竭以肺循环淤血及心排血量降低表现为主。呼吸困难是最主要症状，可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，严重时可出现急性肺水肿，伴有咳嗽、咳痰、咯血，痰液可为白色浆液性泡沫痰，偶有血丝，急性肺水肿时可出现粉红色泡沫痰。还可有乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌等器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的症状。

右心衰竭以体循环淤血表现为主。可出现胃肠道及肝淤血引起的腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状，还可出现劳力性呼吸困难。

全心衰竭则同时有左心衰竭和右心衰竭的表现，当右心衰竭出现后，右心排血量减少，肺淤血症状可有所减轻。

2.体征

左心衰竭：肺部湿啰音，随病情由轻到重，啰音可从局限于肺底部直至全肺。心脏体征可表现为基础心脏病的固有体征，还可出现心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

右心衰竭：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大，常伴有压痛，长期肝淤血可导致心源性肝硬化。身体低垂部位对称性、凹陷性水肿，严重时可波及全身，可伴有胸腔积液，以右侧多见，也可为双侧。心脏体征可表现为基础心脏病的相应体征，可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

全心衰竭：同时有左、右心衰竭的体征。

3.辅助检查

实验室检查：利钠肽是诊断心力衰竭的重要标志物，B型利钠肽（BNP）及N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平升高，其升高程度与心力衰竭的严重程度相关。心肌损伤标志物如肌钙蛋白可用于评估是否存在心肌损伤，有助于鉴别心力衰竭的病因。血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能等检查有助于了解患者的一般状况及排除其他可能导致心力衰竭症状的疾病。

心电图：可发现心律失常、心肌缺血、心肌梗死等基础心脏病变，也可提示心室肥厚等情况。

胸部X线：可显示肺淤血、肺水肿等表现，还可观察心脏大小和形态，有助于判断心力衰竭的类型和严重程度。

超声心动图：是诊断心力衰竭最主要的仪器检查方法。可测量左心室射血分数（LVEF），评估心脏的收缩和舒张功能，明确心脏结构和瓣膜情况，有助于病因诊断。根据LVEF可将心力衰竭分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF，LVEF≥50%）和射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF，LVEF40%-49%）。

心脏磁共振成像（CMR）：对心肌病、心脏肿瘤等的诊断有重要价值，可准确评估心脏结构和功能，对于病因不明的心力衰竭患者可进一步明确病因。

冠状动脉造影：对于怀疑冠心病导致心力衰竭的患者，冠状动脉造影可明确冠状动脉病变的情况，指导进一步的治疗。

治疗方案的选择

根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2023》等相关指南，结合患者的具体情况制定个体化的治疗方案。

1.一般治疗

休息与活动：根据心力衰竭的严重程度安排休息与活动。急性期或病情不稳定者应卧床休息，以减少心脏负担。病情稳定后，应鼓励患者适当运动，可从床边坐起、床边站立、室内行走等逐渐增加活动量，以不引起症状加重为度。运动方式可选择散步、太极拳等有氧运动。

饮食：控制钠盐摄入，轻度心力衰竭患者每日食盐摄入量应控制在2-3g，中、重度心力衰竭患者应＜2g/d。同时，应控制液体摄入量，避免过度饮水，根据患者的尿量和出汗情况调整液体摄入量，一般每日入量在1500-2000ml左右。饮食应清淡、易消化，富含营养，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。

吸氧：对于有呼吸困难、低氧血症的患者，可给予吸氧治疗，一般采用鼻导管吸氧，氧流量为2-4L/min。严重低氧血症或急性肺水肿患者可采用面罩吸氧或无创正压通气等方式。

2.药物治疗

利尿剂：是治疗心力衰竭的基础药物，可减轻液体潴留，缓解呼吸困难和水肿症状。常用的利尿剂有袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和保钾利尿剂（如螺内酯）。袢利尿剂作用强，适用于急性心力衰竭和严重液体潴留的患者；噻嗪类利尿剂适用于轻度液体潴留、肾功能正常的患者；保钾利尿剂常与袢利尿剂或噻嗪类利尿剂合用，以防止低钾血症。使用利尿剂时应注意监测电解质和肾功能，避免出现电解质紊乱和低血压等不良反应。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，可抑制RAAS系统，减少血管紧张素Ⅱ的生成，扩张血管，减轻心脏前后负荷，改善心室重构，降低心力衰竭患者的死亡率和再住院率。适用于所有射血分数降低的心力衰竭患者，除非有禁忌证。常见的不良反应有干咳、低血压、高钾血症、肾功能损害等。

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：如氯沙坦、