脑梗死护理教学查房.pptxVIP

脑梗死护理查房急诊内科侯敬茹

病例介绍3床孙秀荣，女,54y住院号：938529患者因“言语不清11天”于2018年6月6日16:15分入院,患者11天前无明显诱因下出现言语不清伴头痛头晕不适,当时来我院预约磁共振检查，今头颅磁共振示：左侧额叶亚急性期脑梗死，右侧大脑中动脉M1段局部狭窄，右侧颈内动脉虹吸部，可疑结节，建议CTA检查，排除动脉瘤，遵医嘱予脱水降颅内压，吸氧，营养脑细胞等治疗.拟“亚急性期脑梗死”收住，患者神清，精神差，呼吸平稳双瞳孔对等，左侧2mm右侧2mm，光反射存在。首测T:36.6℃P:60次/分R:18次/分BP:190/110mmHg.

护理评估既往史高血压及脑梗死病史，无明显后遗症过敏史无药物食品过敏史现病史11天前无明显诱因下出现言语不清伴头痛头晕不适四史家族史无

根据以上介绍，你能提出哪些护理诊断及提出哪些护理措施?

P1头痛与脑梗死后继发性脑水肿至颅内压升高有关I1卧床休息保持病室安静,避免诱发颅内压升高因素I.2吸氧,2升/分,持续1周，以增加脑组织的含氧量I3抑制脑水肿:遵医嘱应用甘露醇I4控制血压:维持在比患病前或年龄应有血压稍高水平I5解释疼痛的原因及治疗措施,解除患者恐惧心理，评估患者头痛的程度,密切观察瞳孔,意识及生命体征的变化,防止脑疝的发生.O1：住院期间头痛缓解

P2:有脑疝的危险与颅内压增高有关I1嘱患者绝对卧床休息I2保持患者情绪稳定I3保持大、小便通畅I4密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化，观察有无脑疝先兆症状，及时通知医生I5遵医嘱应用降颅压药物。O2：住院期间未有脑疝发生

P3：语言沟通障碍：与脑部疾病损害语言功能区有关I1：给予氧气吸入，密切观察病情变化I2：借助手势、表情、点头或摇头实物等非语言沟通方式进行交流以满足病人之所需。I3:训练病人理解语言能力，鼓励病人开口说话。O3:能基本满足患者的需要，能缓慢的说出言语

P4：躯体移动障碍：与肢体运动障碍有关I1：保持肢体功能位置，指导康复训练，皮肤按摩I2：保持病人舒适体位，翻身拍背每2小时一次I3：帮助患者进行关节的主动活动与被动活动锻炼。I4：卧床期间协助患者生活护理O4:患者四肢肌力明显改善，现能在家属协助下行走。

P5：吞咽困难与意识障碍后延髓麻痹有关I1嘱患者进食流质或半流质饮食I3静脉补充营养液I2留置胃管鼻饲O5:患者可自行进食

P6：恐惧与脑部病变导致偏瘫、失语与担心疾病愈后有关I1关心尊重患者，多于患者沟通，及时发现心理问题，进行针对性心理治疗。I2早日锻炼瘫痪肢体，恢复正常生活。O6：患者积极锻炼，主动和大家沟通。

P7：营养失调:低于机体需要量

I1在必要的时候，遵医嘱保留胃管鼻饲I2经静脉补充营养液I3鼓励进食高营养、高维生素、易吸收食物O7住院期间能满足机体需要

P8：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、运动功能障碍有关

I1告知病人及家属定时更换体位的重要性I2指导并协助病人定时更换体位，翻身卡I3保持床单位整洁平整，保持皮肤清洁I4加强营养，提高机体体抗力Ｏ9:患者家属能自觉协助患者翻身，住院期间皮肤完整无受损

P9：睡眠形态改变与脑梗死疼痛，抑郁、语言功能障碍有关

I1保持环境安静舒适，减少刺激I2给予心理护理，建议多听舒缓音乐，保持心情愉悦I3精神科会诊后，遵医嘱给予米氮平7.5mg口服QNＯ9:患者睡眠较前改善

P10有失用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关I1树立患者信心，积极参与功能锻I2与家属共同制定功能锻炼计划I3向患者家属说明功能锻炼的重要作用I4及早进行康复训练、被动功能锻炼、保持患肢功能位、主动功能锻炼O10：患者肌力逐渐恢复

相关知识链接1.脑梗死的定义2.脑梗死的分类及分型3.脑梗死的病因4.实验室及其他检查5.治疗要点6.脑梗死的护理常规7.脑梗死患者的康复训练

脑梗死-概述各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血，缺氧性坏死

分类脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞

脑血栓形成又称血栓性脑梗塞。是由于脑动脉粥样硬化，使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所引起的疾病。由于脑血管内有血栓形成，使局部脑组织供血不足，进一步软化坏死。脑内血栓形成的部位不同，症状亦不相同。脑血栓是脑梗塞中发病率最高的，占全部脑梗塞病例的半数以上，中老年人多见，男性多于女性，多在安静状态下发病，初期可有肢体麻木，无力，头痛，头晕等症状表现，数日内可出现半侧肢体失灵，失语，