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医院感染防控管理考核标准

医院感染防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，其管理水平直接反映医院的整体医疗服务能力与综合管理素养。为科学、系统地评价医院感染防控工作的实效，持续提升管理质量，特制定本考核标准。本标准旨在提供一套全面、可操作的评价体系，引导医疗机构从组织建设、过程管理到持续改进的各个层面，扎实推进医院感染防控工作。

一、组织管理与制度建设

医院感染防控工作的有效开展，首先依赖于健全的组织架构和完善的制度保障。这部分考核将重点评估医院在院感防控体系建设上的基础投入与系统性规划。

（一）组织领导与职责分工

考核要点在于是否建立了院级层面的医院感染管理委员会，以及该委员会是否切实履行其统筹规划、决策指导的职能。日常管理机构（如医院感染管理科）的设置是否独立、人员配置是否与医院规模和工作量相适应，专业背景是否符合要求，这直接关系到院感防控工作的执行力。此外，各临床科室是否设立了感染管理小组，科主任、护士长及兼职监控医师、护士的职责是否明确，是否形成了“人人参与、层层负责”的院感防控责任网络，也是评价的重要方面。

评价标准应包括：组织架构清晰，职责分工明确并落实到具体岗位和人员；医院感染管理科人员配置数量及专业资质符合国家及行业规范要求；各科室感染管理小组活动常态化、制度化，能够有效推动本科室的院感防控工作。

（二）规章制度与操作流程

规章制度的健全性、适宜性和可操作性是关键。考核将关注医院是否根据国家法律法规、标准规范，并结合自身特点，制定了涵盖手卫生、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物管理、重点部门管理、多重耐药菌防控等关键环节的规章制度和标准操作规程（SOP）。这些制度是否定期修订，以适应新的防控要求和技术发展，同样重要。更核心的是，这些制度和SOP是否真正为医务人员所掌握并在实际工作中严格遵守。

评价标准应包括：规章制度和SOP体系完整，内容科学、实用，符合必威体育精装版法规要求；定期对制度进行评审和修订，并有记录；通过有效的培训和监督，确保制度和SOP在临床得到正确执行。

二、重点部门与环节管理

医院感染风险存在于医疗活动的各个角落，其中重点部门和关键环节的管理尤为重要，是院感防控的“主战场”。

（一）重点部门感染管理

手术室、重症医学科（ICU）、新生儿病房（NICU/PICU）、血液净化中心、内镜中心、消毒供应中心（CSSD）、口腔科、检验科等，这些部门患者免疫力相对低下，操作集中，感染风险较高。考核将针对各部门的建筑布局与流程是否符合感染控制要求，如分区是否合理、空气净化系统是否达标、手卫生设施是否便捷充足等。同时，各部门特定的感染防控措施，如手术器械的灭菌质量、ICU患者的多重耐药菌管理、新生儿的保护性隔离措施、透析液及透析用水的质量控制、内镜的清洗消毒灭菌效果等，都是检查的重点。

评价标准应包括：重点部门建筑布局与工作流程符合感染控制基本原则；针对各部门特点的专项感染防控措施得到有效落实；相关监测指标（如手术部位感染率、ICU导管相关感染率）控制在目标范围内。

（二）关键环节感染管理

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施，其依从性和正确率是考核的重中之重。考核将通过现场观察、抽查等方式评估医务人员手卫生执行情况。此外，无菌技术操作的规范性，如各类侵入性操作（静脉置管、气管插管、导尿等）的无菌流程是否严格遵守；医疗用品的管理，包括清洁、消毒、灭菌的全过程质量控制；医疗废物的分类、收集、转运、暂存和处置是否规范，防止流失和环境污染；以及抗菌药物的合理使用，特别是围手术期预防用药的规范性，以减少耐药菌产生和传播风险，这些环节均需细致检查。

评价标准应包括：手卫生设施配置符合要求，医务人员手卫生依从性和正确率达到既定目标；无菌技术操作规范，侵入性操作相关感染率得到有效控制；医疗用品消毒灭菌合格率100%；医疗废物管理符合国家规定；抗菌药物临床应用管理规范，使用率和使用强度控制在合理范围。

三、感染监测、报告与暴发处置

有效的监测是发现问题、评估风险、改进工作的基础，而及时的报告和妥善的暴发处置则是控制感染扩散的关键。

（一）医院感染监测

考核医院是否建立了完善的医院感染监测体系，包括全面综合性监测、目标性监测（如手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等）。监测方法是否科学、数据是否准确、记录是否完整。更重要的是，监测数据是否得到定期分析、反馈，并用于指导临床实践，为质量改进提供依据。对于多重耐药菌等特殊病原体的监测与预警机制是否健全，也是评价的重点。

评价标准应包括：监测方案科学可行，监测数据准确、完整；定期对监测结果进行分析、总结、反馈，并向医院感染管理委员会报告；能够利用监测数据识别感染风险，指导防控措施的制定与调整。

（二）医院感染报告与暴发处置

医务人员是否掌握医院感染病例的诊断标准和报告