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入院护理学习情境练习题（含答案）

患者张某，男，72岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”于2023年10月15日10:00由家属搀扶入院。患者10年前受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，每年发作3-4次，每次持续2个月以上，冬季加重，未规律治疗。3天前因受凉咳嗽加重，咳黄色脓痰，量约30ml/日，不易咳出，活动后气促明显（上3层楼需中途休息2次），夜间不能平卧，伴夜间阵发性胸闷，无胸痛、发热，自服“阿莫西林”（具体剂量不详）无缓解，遂就诊。既往有“COPD”病史5年，否认高血压、糖尿病史；吸烟40年，20支/日，已戒3年；无药物过敏史。

查体：T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP135/80mmHg；神清，精神萎靡，半卧位，口唇发绀，颈静脉无怒张；桶状胸，双侧语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心界不大，心率102次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿；SpO?（未吸氧）85%。

辅助检查：血常规示WBC11.2×10?/L，N82%；血气分析（未吸氧）：pH7.34，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??32mmol/L；胸部X线：双肺透亮度增高，肺纹理增粗紊乱。

练习题：

1.结合患者病史、体征及检查结果，列出该患者目前主要的护理问题（至少5个），并说明每个问题的依据。

2.针对患者“气体交换受损”的护理问题，需采取哪些具体护理措施？

3.患者咳黄色脓痰且不易咳出，护士应如何指导其有效排痰？请简述操作步骤及注意事项。

4.该患者血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，需实施氧疗。请说明氧疗的原则、具体参数及选择该参数的原因。

5.患者因气促导致活动耐力下降，护士应如何制定活动计划以改善其活动无耐力的问题？

6.患者入院后情绪焦虑，反复询问“会不会发展成肺癌”，护士应如何进行心理护理？

7.患者既往有长期吸烟史，虽已戒烟3年，但家属担心其复吸。出院前护士应如何进行戒烟相关健康教育？

8.该患者存在发生肺性脑病的风险，需重点观察哪些临床表现？

答案：

1.主要护理问题及依据：

（1）气体交换受损：与COPD急性加重导致肺泡通气/血流比例失调、肺弥散功能障碍有关（依据：气促、口唇发绀、SpO?85%、血气分析PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg）。

（2）清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关（依据：咳黄色脓痰，量30ml/日，不易咳出，双肺底湿啰音）。

（3）活动无耐力：与缺氧、呼吸功能减退有关（依据：活动后气促明显，上3层楼需中途休息，精神萎靡）。

（4）焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关（依据：情绪焦虑，反复询问病情）。

（5）知识缺乏：缺乏COPD急性加重期自我管理及预防复发的知识（依据：既往未规律治疗，自行服用抗生素效果不佳）。

2.“气体交换受损”的护理措施：

（1）体位：协助取半卧位或高枕卧位，减少回心血量，减轻肺淤血，增加膈肌活动度。

（2）氧疗护理：遵医嘱给予低流量（1-2L/min）、低浓度（25-29%）持续吸氧，监测SpO?维持在88-92%（避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢，加重CO?潴留）。

（3）呼吸功能训练：指导缩唇呼吸（用鼻深吸气，缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，吸呼比1:2-3）及腹式呼吸（双手放于腹部，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部下陷，频率8-12次/分），每日3-4次，每次10-15分钟。

（4）病情监测：持续心电监护，每小时记录生命体征、SpO?；观察意识状态、口唇及甲床发绀情况；定期复查血气分析。

（5）保持环境舒适：病室温湿度适宜（温度18-22℃，湿度50-60%），避免冷空气、粉尘刺激。

3.有效排痰的指导及注意事项：

（1）指导步骤：

-多饮水：每日饮水量1500-2000ml（无禁忌时），稀释痰液。

-胸部叩击：患者取侧卧位，护士手指并拢呈杯状，从肺底由外向内、由下向上叩击，避开乳房、心脏及骨突部位，每次叩击5-15分钟，餐后2小时或餐前30分钟进行。

-有效咳嗽：深吸气后屏气3秒，身体前倾，连续咳嗽2-3声，咳嗽时收缩腹肌或按压上腹部辅助排痰。

-雾化吸入：遵医嘱使用生理盐水+氨溴索雾化，每次15-20分钟，雾化后及时漱口、拍背排痰。

（2）注意事项：叩击时力度适中（以患者不感疼痛为宜），若患者出现呼吸困难、心率增快或面色改变，立即停止；年老体弱者避免过度叩击；雾化后观察有无心悸、恶心等药物不良反应。

4.氧疗原则、参数及原因：