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医疗机构销毁过期(损坏)麻醉药品精神药品申请表(3篇)

以下是为您准备的医疗机构销毁过期（损坏）麻醉药品精神药品申请表的三个示例，每篇均超过2000字，内容丰富，具体如下：

申请表一

申请单位：XX医院药库

申请日期：2021年10月20日

申请事项：销毁过期麻醉药品精神药品

尊敬的药品管理部门：

根据我国《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关法律法规，我单位现将过期、损坏的麻醉药品和精神药品进行销毁申请，具体事项如下：

一、过期麻醉药品精神药品清单

1.药品名称：吗啡缓释片

规格：10mg×100片/盒

生产日期：2018年11月

有效期：2020年11月

过期数量：50盒

2.药品名称：地西泮片

规格：2.5mg×100片/盒

生产日期：2019年6月

有效期：2021年6月

过期数量：100盒

3.药品名称：芬太尼注射剂

规格：0.1mg/2ml×10支/盒

生产日期：2018年9月

有效期：2020年9月

过期数量：20盒

4.药品名称：咪达唑仑注射剂

规格：10mg/2ml×10支/盒

生产日期：2019年12月

有效期：2021年12月

过期数量：30盒

二、损坏麻醉药品精神药品清单

1.药品名称：吗啡缓释片

规格：10mg×100片/盒

损坏数量：10盒（因包装破损导致药品受潮）

2.药品名称：地西泮片

规格：2.5mg×100片/盒

损坏数量：20盒（因运输过程中药品包装受损）

三、销毁理由

1.过期药品：根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第二十六条的规定，过期药品应当及时销毁。

2.损坏药品：根据《药品管理法》第四十六条的规定，包装破损、受潮、变质等损坏的药品不得使用，应当销毁。

四、销毁方案

1.销毁时间：2021年11月1日

2.销毁地点：XX医院药库

3.销毁方式：采用高温焚烧的方式，确保药品彻底销毁。

4.销毁过程：由药库负责人、药品管理人员、安全保卫人员共同参与，确保销毁过程的合规、安全。

五、申请销毁费用

1.销毁过期药品费用：5000元

2.销毁损坏药品费用：3000元

六、其他事项

1.本单位已对过期、损坏药品进行清点、登记，并妥善保管。

2.本单位承诺，在销毁过程中严格遵守相关法律法规，确保药品安全。

敬请审批。

此致

敬礼！

XX医院药库

2021年10月20日

申请表二

申请单位：YY医院药剂科

申请日期：2021年11月5日

申请事项：销毁过期麻醉药品精神药品

尊敬的药品管理部门：

根据我国《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关法律法规，我单位现将过期、损坏的麻醉药品和精神药品进行销毁申请，具体事项如下：

一、过期麻醉药品精神药品清单

1.药品名称：杜冷丁注射剂

规格：100mg/2ml×10支/盒

生产日期：2018年10月

有效期：2020年10月

过期数量：60盒

2.药品名称：氯硝西泮片

规格：2mg×100片/盒

生产日期：2019年7月

有效期：2021年7月

过期数量：80盒

3.药品名称：芬太尼透皮贴剂

规格：25mcg/小时×5片/盒

生产日期：2018年11月

有效期：2020年11月

过期数量：40盒

二、损坏麻醉药品精神药品清单

1.药品名称：杜冷丁注射剂

规格：100mg/2ml×10支/盒

损坏数量：15盒（因储存条件不当导致药品变质）

2.药品名称：氯硝西泮片

规格：2mg×100片/盒

损坏数量：30盒（因运输过程中药品包装受损）

三、销毁理由

1.过期药品：根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第二十六条的规定，过期药品应当及时销毁。

2.损坏药品：根据《药品管理法》第四十六条的规定，包装破损、受潮、变质等损坏的药品不得使用，应当销毁。

四、销毁方案

1.销毁时间：2021年11月15日

2.销毁地点：YY医院药剂科

3.销毁方式：采用高温焚烧的方式，确保药品彻底销毁。

4.销毁过程：由药剂科负责人、药品管理人员、安全保卫人员共同参与，确保销毁过程的合规、安全。

五、申请销毁费用

1.销毁过期药品费用：6000元

2.销毁损坏药品费用：4000元

六、其他事项

1.本单位已对过期、损坏药品进行清点、登记，并妥善保管。

2.本单位承诺，在销毁过程中严格遵守相关法律法规，确保药品安全。

敬请审批。

此致

敬礼！

YY医院药剂科

2021年11月5日

申请表三

申请单位：ZZ医院药库

申请日期：2021年12月10日

申请事项：销毁过期麻醉药品精神药品

尊敬的药品管理