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学院学生公寓安全检查记录表

检查日期：年月日检查楼宇：检查人员签字：

是否存在以下情况宿舍号：宿舍号：宿舍号：宿舍号：宿舍号：

序号

违规情况数量责任学生是否整改责任学生是否整改责任学生是否整改责任学生是否整改责任学生是否整改

1电炉

2电热杯

3电饭锅

4热得快

5存放电暖器

或使

6用电电热毯

7热器电火锅

具和

8炊具电水壶

9电熨斗

10豆浆机

11煮蛋器

12其他

13液化气罐

14存放鞭炮

易燃

15酒精(医用除外)

、易

16爆、煤油

腐蚀

17性、汽油

放射

18硫酸

性危

19险品硝酸

20其他

21吸烟

22使用明火

23私接电线、网线

24电动车或其电瓶进楼

25“飞线”充电

26空调

27未做饮水机

到人

28暖手宝

走断

29电插线板

30其他

31阳台废纸

等公

32纸箱

共区

33域堆废塑料

放易

34衣物

燃物

35等其他

36丢失

无线

37遮挡

烟感

38其他

注：记录表相应内容应清楚、完整填写，违章行为需填写数量。如有其他安全隐患，请另附情况说明。