街道医保业务知识培训课件.pptx

街道医保业务知识培训课件

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目录

01

医保基础知识

02

医保业务流程

03

医保政策法规

04

医保信息化管理

05

医保服务与监督

06

医保业务案例分析

医保基础知识

01

医保制度概述

医保的起源与发展

中国医保制度起源于20世纪50年代，经历了公费医疗、劳保医疗到现代医保体系的演变。

医保支付方式的改革

医保支付方式从传统的按项目付费向按病种付费、按服务单元付费等多元化支付方式转变，以控制医疗费用。

医保的覆盖范围

医保资金的筹集与管理

目前，中国基本医疗保险覆盖了城镇职工、城乡居民，保障了广大人民群众的基本医疗需求。

医保资金主要由个人和单位共同缴纳，政府财政补贴，实行社会统筹和个人账户相结合的管理方式。

参保人员资格

根据政策，参保人员需满足特定年龄或职业条件，如退休人员或在职职工。

年龄与职业要求

部分医保计划要求参保人员具有本地户籍或在本地有长期居住证明。

户籍与居住地限制

参保人员需有连续的医保缴费记录，以证明其参保资格的有效性。

参保缴费记录

医保基金构成

个人按比例缴纳医疗保险费，形成医保基金的个人账户部分，用于支付个人医疗费用。

个人缴费部分

01

02

用人单位根据规定比例缴纳医保费用，构成医保基金的社会统筹部分，用于社会医疗保障。

单位缴费部分

03

政府对医保基金给予财政补助，确保基金的稳定运行，支持基本医疗保险制度的实施。

政府补助

医保业务流程

02

参保登记流程

01

参保人员需提供身份证、户口本等个人信息资料，完成基础信息的登记。

个人资料提交

02

根据个人情况选择合适的医保类型，如城镇职工医保或城乡居民医保。

选择医保类型

03

参保人与医保机构签订医保服务协议，明确双方的权利与义务。

签订医保协议

04

完成医保费用的缴纳后，确认缴费信息无误，确保医保关系正式建立。

缴费确认

医疗费用报销

明确指出哪些医疗费用可报销，如门诊、住院费用，以及药品和治疗项目等。

报销条件与范围

01

详细描述患者如何提交报销申请，包括准备材料、提交申请、审核过程及领取报销金。

报销流程步骤

02

介绍医保报销的时间限制，如报销申请应在医疗行为发生后多久内提交，以及年度报销次数限制。

报销时限与频率

03

异地就医结算

参保人员需提前向医保中心申请备案，提供异地就医的相关证明和信息。

01

在异地就医时，患者需先行垫付医疗费用，然后按照规定程序进行报销。

02

患者需准备医疗费用发票、诊断证明、费用清单等材料，以便进行医保报销。

03

了解并遵循当地医保部门规定的报销流程，注意报销时限，避免错过报销时间。

04

异地就医备案流程

就医时的费用支付

报销材料的准备

报销流程及时间

医保政策法规

03

必威体育精装版医保政策

增设待遇等待期

断保人员再参保设3个月固定等待期。

扩大共济范围

职工医保个人账户共济范围扩大至近亲属。

01

02

法规解读与应用

新增91种药品，覆盖多类疾病。

医保目录更新

多地提高医保报销比例，减轻民众负担。

报销比例提升

违规处理规定

责令改正并罚款

定点机构违规

暂停联网结算罚款

参保人员违规

相关人员违规

记分管理终止资格

医保信息化管理

04

电子医保卡使用

用户通过手机APP或医保服务网站激活电子医保卡，需绑定个人信息和医保账户。

电子医保卡的激活流程

在定点医疗机构或药店，患者出示电子医保卡二维码或条形码，即可完成医保支付。

电子医保卡的支付功能

电子医保卡采用多重加密技术，确保个人信息和交易安全，防止数据泄露和欺诈行为。

电子医保卡的安全性

相较于传统医保卡，电子医保卡无需携带实体卡，随时随地通过手机进行医保结算。

电子医保卡的便捷性

系统操作流程

通过输入身份证号码和密码，系统对医保用户进行身份验证，确保操作安全。

用户身份验证

用户可通过系统快速挂失遗失的医保卡，并在找到后进行解挂，保障账户安全。

医保卡挂失与解挂

详细说明如何通过系统提交医疗费用报销申请，包括上传相关证明材料的步骤。

医疗费用报销流程

用户可实时查询个人医保账户余额、历史消费记录等信息，方便管理个人医保事务。

查询个人医保信息

信息安全与保护

医保系统采用高级加密标准保护个人数据，确保信息传输和存储的安全性。

数据加密技术

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02

实施严格的访问权限管理，确保只有授权人员才能访问敏感的医保信息。

访问控制策略

03

定期进行安全审计，监控系统访问日志，及时发现并处理异常行为，保障系统安全。

安全审计与监控

医保服务与监督

05

医保定点机构管理

介绍医保定点医疗机构的申请条件、审核流程以及不符合条件时的退出机制。

定点医疗机构的准入与退出机制

阐述医保定点机构提供的服务项目范围、收费标准以及费用结算方式。

医疗服务项目与费用管理

说明医保定点机构在服务过程中可能出现的违规行为，以及相