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[考试]临床药师工作记录表应用

随着医院药学工作模式和服务职能的改变，以及《医疗机构药事管理暂行规

定》中临床药师制度的提出，临床药师以促进合理用药为核心参与临床工作，确保

药物使用的安全性、有效性和经济性，已成为医院药学的一项重要内容。但目前这

项工作仍处于探索阶段，临床药师具体的工作内容和工作方式还没有规范统一的模

式。上海交通大学医学院附属新华医院临床药师在参与临床查房的实践中，根据实

际情况建立起一套适合自己的文档记录方式，在实际应用过程中，对临床药学工作

有很大的促进作用，现介绍如下。

1各类文档记录

1.1查房日志查房日志是以随笔的形式记录查房过程中接触到的临床信息，

以及需要解决的问题。一般采用活页形式的记录本，方便查房时以手持方式正反面

书写，大小以能装入白大衣口袋为宜，以便随时进行其他操作。查房日志一般以日

期为顺序，记录各床号病人的基本情况，是查房工作的原始记录。记录内容包括病

人诊疗过程中的各个重要环节，如新收治的病人需记录病人姓名、病历号、诊断、

拟实行的治疗方案。原有病人需记录在诊疗过程中病人症状的改变、当前的检验值

(尤其是阳性值和有意义的阴性值)、用药方案、可能的不良反应等。另外，在查房

日志中还可记录临床医生对病人诊断、治疗的各类分析，即临床思维，以利于临床

药师回去进一步学习;还需记录临床医生咨询的问题、或需进一步查询资料来回答

的问题、临床药师认为可能存在用药问题(如药物相互作用、药品不良反应、不恰

当的给药方式等)需进一步与医生沟通的问题，这些问题将在查房结束后通过继续

寻找证据或与医生讨论解决。查房日志是临床药师开展工作的基础，有快捷、及时

的特点，在查房日志的基础上，可以建立其他标准化文档。1.2药历药历是以查

房日志为基础，针对某一个具体的病例，以治疗时间为顺序，以药学服务为中心内

容而归纳整理的一份临床药学工作文件。它不是病历的重复书

[1]写，体现药师工作特色是药历书写的主线，完整地写出有质量的药历有利

于后期的学习和总结。本院以美国SOAP模式药历为参考，结合自身工作的特点，

自拟了一份药历格式(见表1，因篇幅所限，主要将表头内容展示出来供读者参

考，并非完整表格，以下同)，主要包括药历首页、药物治疗日志和治疗药物总

结。其中药历首页部分包括病人的体重、既往用药史、诊断、治疗原则等;药物治

疗日志则以日期为顺序，记录病人每天的各类检查结果(包括实验室检查、影像检

查、体格检查)以及用药信息与治疗结果，并对所用药物的适应证、用法用量、用

药疗程等进行评价，对可能存在的药物不良反应进行分析，同时记录临床药师进行

用药干预的过程。

表1药历

日期记录人__年__月__日

出生日期__年__月__日姓名性别住院号

出院时间:__年__月__住院时间:__年__月__日日

工作单位联系方式籍贯民族

体重指数身高(cm)体重(kg)

不良嗜好血型血压(mmHg)

既往病史:既往用药史:家族史:过敏史(含药物、食物及其他物品过敏史):

药物不良反应及处置史:主诉:现病史:入院诊断:出院诊断:临床诊断要点:治

疗原则:主要治疗药物:药物治疗日志:药物治疗总结:1.3药师咨询记录药师

咨询记录集中记录查房过程中临床医生、护士或病人询问药师的问题，这些问题有

可能是关于某个具体病例，也可能与具体病例无关，是临床医生、护士或病人在日

常工作或生活中曾关注过的药物问题(见表2)。对于这些问题，临床药师应当时或

回去查阅资料后给予答复，并记录所咨询的问题、药师解答具体内容以及咨询者对

此解答的反馈。通过药师咨询记录，有助于了解某一人群(如医生)或某一病区所关

注的药物问题，有助于临床药师找到为临床服务的切入点，也可作为新的临床药师

学习的资料。

表2药师咨询记录

记录人:____咨询时间:____年___月___日编号____

__科____医生()护士()病人()其他()咨询人门诊()住院()联系电

话:____

药理作用()药动学()药物选用()用法()用量()

相互作用()配伍()不良反应()给药方法()

咨询类别治疗方案()疗程()贮存()服用注意事项()

联合用药()药品基本信息:名称、价格、剂量规

格、供应情况()

咨询问题