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静脉血栓栓塞性疾病诊疗指南解读

一、静脉血栓栓塞性疾病概述

静脉血栓栓塞性疾病（VTE）是指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。主要包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），二者在发病机制上存在密切联系，是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现，统称为VTE。

DVT好发于下肢深静脉，可导致患肢疼痛、肿胀、活动受限等症状，严重者可出现股青肿，甚至肢体坏死。若DVT栓子脱落，随血流进入肺动脉，可引起PTE，PTE是一种严重的、可危及生命的疾病，主要表现为呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，严重者可发生休克甚至猝死。

VTE的发病率在全球范围内呈逐年上升趋势，是继冠心病和脑卒中之后的第三大常见心血管疾病，对人类健康构成了严重威胁。

二、VTE的危险因素

VTE的发生是多种危险因素共同作用的结果，这些危险因素可分为遗传性和获得性两类。

1.遗传性危险因素

遗传性危险因素是由遗传基因突变引起的，导致患者体内某些抗凝蛋白、纤溶蛋白等先天性缺陷，使机体的凝血-抗凝平衡失调，易于形成血栓。常见的遗传性危险因素包括抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、因子VLeiden突变、凝血酶原基因G20210A突变等。具有遗传性危险因素的患者，发生VTE的风险明显增加，且复发风险较高。

2.获得性危险因素

获得性危险因素是指后天获得的各种因素，可增加VTE的发生风险。常见的获得性危险因素包括：

-年龄：随着年龄的增长，VTE的发病率逐渐升高。老年人血管壁弹性减退、血流缓慢、凝血因子活性增加等，均增加了血栓形成的风险。

-手术与创伤：外科手术是VTE的重要危险因素之一，尤其是骨科大手术（如髋关节置换术、膝关节置换术等）、普外科大手术、妇产科手术等。手术过程中组织损伤、血管壁破坏、血流缓慢、术后制动等因素，均可导致血栓形成。创伤，尤其是严重创伤、骨折等，也可使机体处于高凝状态，增加VTE的发生风险。

-恶性肿瘤：恶性肿瘤患者发生VTE的风险明显高于正常人。肿瘤细胞可分泌促凝物质，激活凝血系统；肿瘤患者常接受手术、化疗、放疗等治疗，这些治疗也可增加VTE的发生风险。此外，恶性肿瘤患者长期卧床、活动减少，也有利于血栓的形成。

-制动：长期卧床、肢体固定、长途旅行等导致肢体活动减少，血流缓慢，是VTE的常见危险因素。例如，急性心肌梗死、脑卒中等患者因卧床时间较长，容易发生下肢DVT。

-妊娠与分娩：妊娠期女性体内凝血因子增加、抗凝物质减少，处于高凝状态；增大的子宫压迫下腔静脉，使下肢静脉回流受阻，增加了DVT的发生风险。分娩过程中，尤其是剖宫产手术，也可进一步增加VTE的发生风险。

-口服避孕药与激素替代治疗：口服避孕药和激素替代治疗可影响体内激素水平，导致凝血-抗凝平衡失调，增加VTE的发生风险。尤其是含有雌激素的药物，其风险更高。

-其他：肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等疾病，以及中心静脉置管、血液透析等医疗操作，也与VTE的发生有关。

三、VTE的诊断

VTE的诊断需要结合患者的临床表现、危险因素、辅助检查等多方面进行综合判断。

1.临床表现

-DVT：下肢DVT的典型表现为患肢疼痛、肿胀、压痛，活动后症状加重，抬高患肢可缓解。部分患者可出现皮肤温度升高、浅静脉扩张等表现。严重的DVT可导致股青肿，表现为患肢剧烈疼痛、高度肿胀、皮肤呈青紫色，伴有动脉痉挛，可导致肢体缺血坏死。

-PTE：PTE的临床表现缺乏特异性，常见症状包括呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等。呼吸困难是最常见的症状，多为突然发作，程度不一。胸痛可为胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛。咯血提示肺梗死，多为少量咯血。晕厥是PTE的严重表现，提示大块肺栓塞导致心输出量急剧下降。此外，患者还可出现咳嗽、心悸、烦躁不安等症状。

2.辅助检查

-实验室检查

-D-二聚体：D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物，是反映体内凝血和纤溶活性的指标。D-二聚体升高提示体内存在血栓形成和溶解过程。在VTE诊断中，D-二聚体主要用于排除诊断。对于临床可能性较低的患者，若D-二聚体正常，可基本排除VTE。但D-二聚体升高对VTE的诊断特异性较低，多种情况如感染、炎症、肿瘤、手术等均可导致其升高。

-凝血功能检查：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，可了解患者的凝血状态，对于评估VTE的风险和指导抗凝治疗有一定意义。

-影像学检查

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