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交通事故重伤患者护理记录书写范文

[具体日期][具体时间]患者[姓名]，性别[X]，年龄[X]岁，因交通事故于[入院时间]由急诊平车送入我科。患者神志模糊，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。头面部可见多处皮肤擦伤，有少量渗血，右上肢及左下肢肿胀明显，活动受限。初步诊断为：1.重度颅脑损伤；2.右肱骨骨折；3.左下肢骨折。

患者平车推入病房后，立即安置于抢救室，给予去枕平卧，头偏向一侧，以防止呕吐物误吸。持续心电监护、吸氧，氧流量为3L/min，监测生命体征：体温37.2℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg。建立两条静脉通路，一条使用0.9%氯化钠注射液250ml加头孢曲松钠2g静脉滴注，以预防感染；另一条使用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，以降低颅内压。

遵医嘱给予留置导尿，引出淡黄色尿液约200ml，尿管通畅，妥善固定。观察尿道口有无渗血、红肿等情况，保持会阴部清洁干燥，每日用碘伏消毒尿道口两次。

密切观察患者的意识状态，采用格拉斯哥昏迷评分法进行评估，目前评分为E3V3M4，共计10分。每15-30分钟观察一次患者的瞳孔变化，注意瞳孔大小、形状、对光反射等情况，做好详细记录。

[具体时间]患者出现烦躁不安，遵医嘱给予地西泮10mg肌肉注射，约15分钟后患者逐渐安静。同时，检查约束带的松紧度，确保患者安全，防止坠床及意外伤害。

[具体时间]患者右上肢及左下肢疼痛明显，遵医嘱给予曲马多100mg肌肉注射，观察用药后疼痛缓解情况。评估患者疼痛程度，采用数字评分法，患者疼痛评分由8分降至3分。观察骨折部位的肿胀、血运情况，右上肢及左下肢皮肤温度正常，无明显青紫、苍白等缺血表现。

[具体时间]患者呕吐一次，为胃内容物，量约150ml，立即将患者头偏向一侧，防止误吸，用吸引器及时清理口腔及呼吸道内的呕吐物，保持呼吸道通畅。观察呕吐物的颜色、性质、量，必要时留取标本送检。再次评估患者的意识状态，格拉斯哥昏迷评分仍为10分。

[具体时间]复查血常规、凝血功能、肝肾功能等生化指标，结果显示血红蛋白105g/L，较入院时有所下降，考虑与创伤失血有关。遵医嘱给予悬浮红细胞2U静脉滴注，输血过程中密切观察患者有无输血反应，如发热、寒战、皮疹等。

[具体时间]患者生命体征平稳，体温37℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。意识状态较前好转，格拉斯哥昏迷评分升至11分。右上肢及左下肢疼痛较前减轻，疼痛评分2分。继续观察患者病情变化，做好各项护理记录。

[具体日期][具体时间]患者神志清楚，问答切题，格拉斯哥昏迷评分15分。体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压128/80mmHg。复查头颅CT提示颅内血肿较前有所吸收，右肱骨及左下肢骨折处对位对线良好。

停用心电监护及吸氧，鼓励患者床上活动四肢，促进血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。指导患者进行右上肢及左下肢的肌肉等长收缩训练，每日3-4组，每组10-15次。

观察伤口敷料情况，头面部擦伤处敷料干燥，无渗血渗液，右上肢及左下肢骨折处石膏固定良好，无松动、移位。保持伤口清洁，定期换药，预防感染。

患者留置尿管已3天，遵医嘱夹闭尿管，每2-3小时开放一次，以训练膀胱功能。观察患者有无腹胀、腹痛等不适，询问患者有无尿意。

[具体时间]患者在进食过程中出现呛咳，考虑与吞咽功能尚未完全恢复有关。立即停止进食，轻拍患者背部，待患者缓解后，调整饮食方式，给予半流质饮食，如米粥、面条等，进食时抬高床头30°-45°，缓慢喂食，避免再次呛咳。同时，评估患者吞咽功能，必要时请康复科会诊进行吞咽功能训练。

[具体时间]患者情绪低落，担心骨折愈合及今后的生活质量。主动与患者沟通，了解其心理状态，给予心理安慰和支持，向患者讲解疾病的治疗过程及康复预后情况，列举成功康复的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。

[具体时间]患者右上肢及左下肢肿胀较前明显消退，皮肤无压痕，感觉正常。继续指导患者进行康复训练，逐渐增加训练强度和时间。观察患者训练过程中的反应，如有无疼痛加剧、疲劳等情况，及时调整训练方案。

[具体日期][具体时间]患者一般情况良好，生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压125/78mmHg。头面部擦伤处已结痂，右上肢及左下肢骨折处无明显疼痛，可在他人协助下坐起。

遵医嘱拔除尿管，观察患者自行排尿情况，患者排尿通畅，无尿频、尿急、尿痛等不适。

继续加强康复训练，指导患