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一例重症阿米巴脑炎患者的护理查房

一、病例背景与入院情况

1.1基本信息

患者男性，29岁，户外爱好者，因“发热伴剧烈头痛6天，意识模糊、抽搐2次”入院。患者6天前在野外露营后出现发热，体温最高达40.2℃，伴前额部持续性胀痛，服用“布洛芬”后体温短暂下降，头痛无缓解。4天前出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呈喷射状。2天前突发意识模糊，呼之不应，伴四肢抽搐、牙关紧闭，持续约3分钟后自行缓解，当地医院头颅CT提示“双侧额叶低密度影”，予抗感染治疗（具体药物不详）无效，转诊至我院急诊。

既往体健，否认基础疾病史，无手术、外伤史，近1个月有多次野外溪流游泳、露营史，否认生食习惯及疫区接触史。

1.2入院检查

-体格检查：体温39.8℃，脉搏130次/分，呼吸28次/分，血压145/90mmHg，SpO?91%（鼻导管吸氧3L/min）。神志浅昏迷，GCS评分8分（E2V2M4），双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝。颈强直（+），克氏征（+），布氏征（+）。四肢肌张力增高，双侧巴氏征（+）。皮肤黏膜无瘀斑、皮疹，心肺腹未见异常。

-实验室检查：血常规：白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞15%；脑脊液检查：压力380mmH?O，外观浑浊呈米汤样，白细胞1200×10?/L，多核细胞78%，单核细胞22%，蛋白2.5g/L，糖1.2mmol/L，氯化物98mmol/L；脑脊液涂片镜检发现阿米巴滋养体（福氏耐格里阿米巴）；血清阿米巴抗体IgM（+），IgG（-）；头颅MRI：双侧额叶、颞叶弥漫性长T1、长T2信号，伴明显脑水肿，增强扫描可见多发环形强化灶。

-诊断：原发性阿米巴脑膜脑炎（福氏耐格里阿米巴感染）、颅内高压综合征、症状性癫痫、脑水肿。

1.3治疗方案

入院后立即转入负压隔离ICU，予以下治疗：

-抗阿米巴治疗：两性霉素B脱氧胆酸盐（初始0.5mg/kg·d，5天后增至1mg/kg·d）静脉滴注，联合咪康唑（400mgq12h）静脉滴注，疗程6-8周。

-降颅压治疗：20%甘露醇250mLq6h静脉滴注，甘油果糖250mLq12h静脉滴注，地塞米松10mgq12h静脉注射。

-抗癫痫治疗：苯巴比妥钠0.1gq8h肌内注射，丙戊酸钠注射液400mgq12h静脉滴注。

-支持治疗：气管插管机械通气（模式SIMV，潮气量6mL/kg，PEEP5cmH?O），肠内营养支持（鼻饲营养液50mL/h），物理降温（冰毯+冰帽），维持水、电解质平衡。

二、护理评估与核心问题

2.1全面护理评估

-意识与神经功能：浅昏迷状态，GCS评分8分，对疼痛刺激有肢体屈曲反应，双侧瞳孔对光反射迟钝，存在癫痫发作风险。

-颅内高压表现：脑脊液压力显著升高（380mmH?O），伴喷射性呕吐、血压升高、脉搏减慢（库欣反应），脑水肿明显，脑疝风险极高。

-感染控制：持续高热，脑脊液呈脓性改变，阿米巴滋养体阳性，提示感染未控制，需严格隔离预防交叉感染。

-治疗相关风险：两性霉素B可能导致肾毒性、电解质紊乱（低钾、低镁）；甘露醇可能引发急性肾损伤；机械通气增加呼吸机相关性肺炎（VAP）风险；长期卧床易致压疮、深静脉血栓（DVT）。

-营养与代谢：血清白蛋白28g/L，前白蛋白100mg/L，存在中度营养不良；胃肠功能紊乱（呕吐、腹胀），肠内营养耐受差。

-心理社会状况：家属对罕见病认知不足，因病情危重、治疗费用高而焦虑，对预后持悲观态度。

2.2核心护理问题

通过护理团队MDT讨论，结合循证医学证据，确定以下核心问题：

1.?如何早期识别脑疝先兆并实施紧急干预？

2.?两性霉素B所致不良反应的监测与护理要点是什么？

3.?多重感染预防（包括阿米巴隔离、VAP、导管相关感染）的循证措施有哪些？

4.?高热与癫痫发作的协同护理策略？

5.?肠内营养不耐受的优化方案及营养支持路径？

6.?家属危机心理干预及健康教育的实施方法？

三、循证依据与护理方案

3.1脑疝预防与紧急护理

-循证依据：《神经外科重症护理指南（2023）》指出，颅内压＞20mmHg持续5分钟即可引发脑疝，瞳孔变化（不等大、对光反射消失）、GCS评分下降≥2分、呼吸节律改变是早期预警信号，需在10分钟内完成降颅压干预（证据等级1A）。

-护理方案：

-监测体系：建立“1小时评估制”，包括GCS评分、瞳孔直径及对光反射、呼吸频率及节律、血压/脉搏（库欣反应），记录于专用监测表。

-紧急干预流程：一旦出现脑疝先兆，立即：①抬高床头30°，头正中位；②快速静脉滴注20%甘露醇250mL（15分钟内滴完）；③停用镇静剂，保持呼吸道通畅；④通知医生准备脑室穿刺引流；⑤监测生命体征至稳定。

-降颅压药物护理：甘露醇使用前检查有