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模板安装 检验批现场验收检查测试原始记录
单位（子单位）工程名称
施工单位
分部/子分部/分项
（系统/子系统） 主体结构/混凝土结构/模板 检验批编号
检查测试日期 年月日 至 年月日 最小/实际
抽样数量
测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称/型号、规格/量程/分辨精度/出厂编号/制造厂商/其他要素：
序号 验收依据名称
/编号/条文号 检查测
试项目 检查测试部位 验收规定 施工依据规定 检查测试
情况记录 备注
1 混凝土结构工程施工质量验收规范/GB50204/4.1.2
4.2.1 模板及支架用材料的技术指标 第4.1.2条
第4.2.1条
2 混凝土结构工程施工质量验收规范/GB50204/4.2.2 模板及支架的安装质量 第4.2.2条
3 混凝土结构工程施工质量验收规范/GB50204/4.2.3 后浇带模板安装 第4.2.3条
4 混凝土结构工程施工质量验收规范/GB50204/4.2.4 土层地基要求 第4.2.4条
5 混凝土结构工程施工质量验收规范/GB50204/4.2.5 模板安装的一般要求 第4.2.5条
6 混凝土结构工程施工质量验收规范/GB50204/4.2.6 隔离剂的品种和涂刷方法 第4.2.6条
7 混凝土结构工程施工质量验收规范/GB50204/4.2.7 模板起拱高度 第4.2.7条
8 混凝土结构工程施工质量验收规范/GB50204/4.2.8 现浇结构多层连续支模规定 第4.2.8条
9 混凝土结构工程施工质量验收规范/GB50204/4.2.9 预埋板中心线位置mm 3 1
综合评价结论/备注
检测调试负责人签名
监理（建设）单位 施工单位
专业监理工程师
(建设单位项目专业负责人)： 专业工长 专业质检员 施工班组长
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