多个疖病历模板.docxVIP

多个疖病历模板

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

头面部、背部多发红色丘疹、脓疱伴疼痛[X]天。

现病史

患者于[X]天前无明显诱因头面部开始出现散在红色丘疹，约米粒大小，自觉轻微疼痛，未予重视及处理。随后丘疹逐渐增大，部分顶部出现脓疱，疼痛加重。同时，背部也陆续出现类似皮疹。皮疹数目逐渐增多，部分相邻的皮疹相互融合。期间患者无畏寒、发热，无头痛、头晕，无恶心、呕吐等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“多发疖”收入院。

患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随社会进行。

个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。生活规律，个人卫生习惯良好。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病家族史。

体格检查

1.生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头面部

头面部可见散在分布的红色丘疹、脓疱，部分融合成片，最大直径约1.5cm，周围皮肤红肿，触痛明显。毛发分布正常，无脱发。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

4.颈部

颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

头面部、背部可见多发红色丘疹、脓疱，部分中央有黄白色脓头，周围绕以红晕，直径0.5-1.5cm不等，部分皮疹相互融合。触痛明显，皮温稍高。

辅助检查

1.血常规

白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白135g/L，血小板计数200×10?/L。

2.C反应蛋白

25mg/L（正常参考值＜10mg/L）。

3.血糖

空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L，排除糖尿病可能。

4.细菌培养及药敏试验

取头面部脓疱内脓液进行细菌培养，结果显示为金黄色葡萄球菌生长，对青霉素类、头孢菌素类等多种抗生素敏感。

初步诊断

多发疖

诊断依据

1.头面部、背部多发红色丘疹、脓疱伴疼痛的临床表现。

2.专科检查见头面部、背部多发红色丘疹、脓疱，部分中央有脓头，周围绕以红晕，触痛明显。

3.血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白升高。

4.细菌培养结果为金黄色葡萄球菌生长。

鉴别诊断

1.痈

痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，病变范围较疖大，可累及深层皮下组织，表面有多个脓头，疼痛剧烈，全身症状明显。该患者皮疹以单个或散在分布为主，未融合成大片痈样改变，故可排除。

2.痤疮

痤疮好发于青春期，常见于面部、胸背部，表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节等多种皮损，一般无明显疼痛，炎症反应相对较轻。该患者皮疹疼痛明显，且以脓疱为主，无粉刺等典型痤疮表现，故可排除。

3.脓疱疮

脓疱疮多见于儿童，好发于暴露部位，如面部、四肢等，皮疹为薄壁脓疱，易破溃形成糜烂面，有蜜黄色痂皮，具有传染性。该患者年龄不符，且皮疹形态与脓疱疮不同，故可排除。

诊疗计划

1.一般治疗

注意皮肤清洁卫生，避免搔抓、挤压皮疹，防止感染扩散。加强营养，增强机体抵抗力。

2.局部治疗