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一例脱髓鞘疾病患者的个案护理

一、病例介绍

（一）基本信息

患者女性，38岁，因“双下肢麻木无力2周，加重伴大小便功能障碍3天”于2024年5月12日入院。患者2周前无明显诱因出现双下肢麻木，从足趾开始逐渐向上蔓延至大腿，伴行走无力，未予重视；3天前症状加重，无法独立行走，同时出现排尿困难、大便失禁，遂至我院就诊。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，否认外伤、感染及疫苗接种史，家族中无类似疾病患者。

（二）入院查体

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，言语清晰，高级皮层功能正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力2级，肌张力减低，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征未引出。T10平面以下痛觉、温度觉、触觉减退，深感觉（位置觉、振动觉）消失。肛门括约肌张力减低，球海绵体反射消失。脊柱无畸形，无压痛、叩痛。

（三）辅助检查

1.?影像学检查：胸椎MRI示T3-T8脊髓节段肿胀，脊髓内可见长条状T2高信号影，增强扫描呈斑片状强化，符合脊髓脱髓鞘改变；头颅MRI未见明显异常。

2.?实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖均正常；脑脊液检查：压力120mmH?O，外观无色透明，白细胞计数8×10?/L（正常参考值0-10×10?/L），蛋白定量0.65g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），糖及氯化物正常；脑脊液寡克隆带阳性，IgG指数0.78（正常参考值＜0.70）。

3.?电生理检查：肌电图示双下肢神经源性损害，运动神经传导速度减慢，波幅降低；体感诱发电位示T10以上传导异常。

（四）诊断与治疗方案

1.?诊断：急性横贯性脊髓炎（脱髓鞘型）。

2.?治疗方案：

-大剂量甲泼尼龙冲击治疗：500mg静脉滴注，每日1次，连续5天，随后改为泼尼松60mg口服，逐渐减量；

-免疫球蛋白静脉输注：0.4g/kg/d，连续5天；

-对症治疗：甘露醇减轻脊髓水肿，维生素B?、B??营养神经，间歇导尿解决排尿困难，润肠通便药物改善大便功能；

-康复治疗：病情稳定后尽早开展肢体功能训练、针灸、物理因子治疗等。

二、护理评估

（一）生理功能评估

1.?运动功能：双下肢肌力严重受损，无法自主活动，存在废用性肌萎缩风险；上肢功能正常，但因下肢瘫痪导致日常生活自理能力（如穿衣、如厕）下降。

2.?感觉功能：T10平面以下感觉缺失，易发生烫伤、压疮、外伤等风险；深感觉消失导致平衡功能障碍，即使肌力恢复后仍可能行走不稳。

3.?自主神经功能：排尿困难（尿潴留）、大便失禁，需依赖间歇导尿和药物干预，存在泌尿系统感染风险；可能出现体位性低血压（脊髓损伤后交感神经功能障碍）。

4.?呼吸功能：目前呼吸正常（病变未累及颈段脊髓），但需监测呼吸变化，警惕病情进展（如上升性脊髓炎累及延髓）。

（二）心理与社会评估

患者为中年女性，发病急、病情重，短期内出现肢体瘫痪和二便功能障碍，对疾病预后担忧，表现出明显焦虑和抑郁情绪（焦虑自评量表SAS评分65分，抑郁自评量表SDS评分62分）；患者为公司职员，担心疾病影响工作和家庭生活（育有1名8岁儿童）；家庭支持系统良好，丈夫为主要照顾者，能积极配合治疗护理，但缺乏脊髓损伤护理知识。

（三）风险评估

1.?压疮风险：肢体瘫痪、感觉缺失、长期卧床，Braden评分6分（极高危），易在骶尾部、足跟、肩胛部等骨隆突处发生压疮。

2.?深静脉血栓（DVT）风险：下肢瘫痪、活动减少，D-二聚体水平1.8mg/L（正常参考值＜0.5mg/L），存在高凝状态，血栓风险评分（Caprini评分）8分（高危）。

3.?泌尿系统感染风险：尿潴留需长期间歇导尿，尿道口与导尿管接触增加感染机会，目前尿常规示白细胞（-），但需持续监测。

4.?跌倒风险：未来肌力恢复过程中，因感觉障碍和平衡功能差，可能出现跌倒，跌倒风险评分（Morse评分）70分（高危）。

5.?心理危机风险：焦虑抑郁情绪明显，若病情恢复缓慢，可能出现消极治疗、甚至自杀倾向。

三、护理措施

（一）神经系统症状护理

1.?肌力与感觉监测：

-每4小时评估双下肢肌力（采用0-5级肌力分级法）、肌张力及感觉平面变化，记录感觉缺失的范围（用记号笔在皮肤上标记感觉平面）。

-观察有无感觉异常加重（如疼痛、烧灼感）或感觉平面上升（如从T10升至T8），若出现提示病情进展，立即报告医生。

-指导患者在感觉缺失区域避免接触高温物体（如热水袋）、尖锐物品，穿长袖长裤保护皮肤，防止意外伤害。

2.?药物治疗护理：

-甲泼尼龙冲击治疗护理：严格按照时间给药（每日上午8点静脉滴注），使用中心静脉导管输注（避免外周静脉炎），滴注时间控制在1小时以上；监测血压、血糖变化（激素可导致血压升高、血糖波动），每日测血压2次、指尖血糖4