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病历质控通报模板范文

近期，我院对各科室病历质量进行了全面、细致的检查。此次检查旨在进一步规范病历书写，提高医疗质量，保障医疗安全。通过对病历的严格审核，发现了一些值得肯定的方面，但也暴露出诸多亟待解决的问题。现将具体情况通报如下：

一、病历书写优点

1.部分科室病历书写规范度高：[科室名称1]、[科室名称2]等科室在病历书写方面表现出色。病历内容完整，格式规范，各项记录及时、准确。例如，在入院记录中，主诉、现病史、既往史等内容详细且条理清晰，能够准确反映患者的病情。体格检查全面细致，对阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征都有明确记录。在病程记录中，对患者病情的变化、治疗措施的调整以及疗效评估等方面都有详细的分析和记录，体现了医护人员对患者病情的密切关注和专业判断。

2.手术科室病历体现严谨性：[手术科室名称1]、[手术科室名称2]的手术相关病历表现突出。手术记录书写规范，详细描述了手术的全过程，包括手术入路、手术步骤、术中所见、手术操作的关键细节等，为后续的医疗参考提供了重要依据。同时，术后病程记录及时准确，对患者术后的生命体征、伤口情况、引流情况等进行了密切观察和详细记录，体现了对手术患者的精细管理。

3.诊断与治疗逻辑清晰：部分病历在诊断和治疗方面展现出良好的逻辑性。医护人员能够根据患者的临床表现、检查结果进行综合分析，提出合理的诊断，并制定针对性的治疗方案。在治疗过程中，能够根据病情的变化及时调整治疗措施，体现了科学的诊疗思维。例如，[科室名称3]的一份病历中，患者以发热、咳嗽等症状入院，医生通过详细的问诊、体格检查和实验室检查，考虑为肺炎，但进一步检查发现患者存在免疫功能低下的情况，于是在抗感染治疗的同时，积极调整免疫状态，治疗效果显著。

二、存在的主要问题

1.病历书写及时性不足

-入院记录不及时：部分科室存在入院记录书写不及时的情况。按照规定，入院记录应在患者入院后24小时内完成，但仍有[X]份病历未能按时完成。这不仅影响了对患者病情的及时评估和治疗方案的制定，也反映出医护人员对病历书写规范的重视程度不够。例如，[科室名称4]的一位患者入院后36小时才完成入院记录，期间病情发生了一些变化，由于记录不及时，在追溯病情发展过程时存在一定困难。

-病程记录间隔时间过长：部分病历的病程记录间隔时间过长，未能及时反映患者病情的变化。尤其是一些病情较重、变化较快的患者，病程记录间隔超过了规定的时间要求。在[科室名称5]的一份病历中，患者病情不稳定，需要密切观察，但病程记录间隔达到了48小时，未能及时记录患者生命体征、症状变化以及治疗措施的调整情况，不利于对患者病情的全面掌握和及时处理。

-手术记录和术后首次病程记录不及时：个别手术科室存在手术记录和术后首次病程记录书写不及时的问题。手术记录应在术后24小时内完成，术后首次病程记录应在术后即刻完成，但仍有[X]份手术记录和[X]份术后首次病程记录未能按时完成。这可能会影响对手术效果的评估和术后并发症的及时发现和处理。

2.病历内容完整性欠缺

-现病史描述不详细：部分病历的现病史书写过于简单，未能详细描述患者疾病的发生、发展过程。对主要症状的特点、病情的演变、治疗经过等关键信息记录不全。在一份[科室名称6]的病历中，患者以腹痛为主诉入院，但现病史中仅简单描述了腹痛的时间，对于腹痛的性质、程度、诱发因素、缓解因素以及伴随症状等均未详细记录，影响了对疾病的准确诊断。

-既往史和个人史遗漏重要信息：一些病历在既往史和个人史的记录中存在遗漏重要信息的情况。对于患者既往的疾病史、过敏史、输血史等重要信息记录不完整，可能会导致在治疗过程中出现用药不良反应、输血不良反应等问题。例如，在[科室名称7]的一份病历中，患者有青霉素过敏史，但病历中未明确记录，在治疗过程中使用了青霉素类药物，导致患者出现过敏反应，给患者带来了不必要的痛苦。

-辅助检查结果记录不完整：部分病历对辅助检查结果的记录不完整，只记录了部分检查结果，遗漏了一些重要的检查项目或检查结果。这可能会影响对患者病情的全面评估和诊断的准确性。在[科室名称8]的一份病历中，患者进行了多项实验室检查和影像学检查，但病历中只记录了部分检查结果，对于一些异常的检查结果未进行详细分析和记录，不利于对疾病的诊断和治疗方案的制定。

3.病历书写准确性问题

-诊断不明确或不准确：部分病历存在诊断不明确或不准确的情况。一些医生在诊断时未能综合考虑患者的临床表现、检查结果等因素，导致诊断不全面或错误。在[科室名称9]的一份病历中，患者以头痛、头晕为主要症状入院，医生仅根据患者的血压稍高，诊断为高血压病，但未进一步排查其他可能导致头痛、头晕的原因，如颈椎病、脑血管疾病等，最终经