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病历管理制度与病历书写规范考试题及答案

一、单选题（每题2分，共30分）

1.住院病历书写一般应当使用哪种墨水笔书写？（）

A.蓝色圆珠笔

B.黑色碳素墨水笔

C.红色墨水笔

D.纯蓝墨水笔

答案：B。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需用黑色碳素墨水笔能保证病历的持久性和清晰度，所以选B。

2.首次病程记录应当在患者入院多长时间内完成？（）

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

答案：B。首次病程记录要求在患者入院8小时内完成，这有助于及时对患者病情进行分析和处理，所以选B。

3.下列关于入院记录的描述，正确的是（）

A.入院记录由实习医师书写

B.入院记录应在患者入院后24小时内完成

C.入院记录不包括主诉

D.入院记录不用描述现病史

答案：B。入院记录由经治医师书写，应在患者入院后24小时内完成，要包含主诉和现病史等内容，所以A、C、D错误，选B。

4.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。手术记录需在术后24小时内完成，以便及时记录手术过程和情况，所以选C。

5.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A。死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成，通过讨论总结经验教训，提升医疗质量，所以选A。

6.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者每周至少记录（）次病程记录。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：B。一般患者每周至少记录2次病程记录，以反映患者病情的变化和诊疗情况，所以选B。

7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.30分钟

B.1小时

C.2小时

D.6小时

答案：D。因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记并注明，所以选D。

8.下列哪项不属于病历中的客观资料（）

A.体温

B.患者描述的疼痛程度

C.实验室检查结果

D.影像学检查报告

答案：B。患者描述的疼痛程度属于主观资料，而体温、实验室检查结果、影像学检查报告等属于客观资料，所以选B。

9.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上。

A.单线

B.双线

C.三线

D.随意划

答案：B。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，然后在上方签署修改者全名，所以选B。

10.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

答案：B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，所以选B。

11.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。出院记录应在患者出院后24小时内完成，所以选C。

12.下列哪种情况不需要进行疑难病例讨论（）

A.入院三天诊断仍不明确

B.病情复杂

C.普通感冒

D.治疗效果不佳

答案：C。普通感冒病情相对简单明确，一般不需要进行疑难病例讨论，而入院三天诊断仍不明确、病情复杂、治疗效果不佳等情况通常需要进行疑难病例讨论，所以选C。

13.护理记录书写要求，下列错误的是（）

A.客观、真实、准确

B.可随意涂改

C.文字工整

D.记录及时

答案：B。护理记录书写要客观、真实、准确，文字工整，记录及时，不能随意涂改，所以选B。

14.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）

A.会诊记录应包括会诊意见

B.会诊申请单应简要描述患者病情

C.急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到位

D.会诊记录不需要会诊医师签名

答案：D。会诊记录需要会诊医师签名，以明确责任，所以D选项说法错误，应选D。

15.下列哪项不属于门诊病历的内容（）

A.门诊病历首页

B.住院证

C.检查检验结果

D.诊断及治疗意见

答案：B。住院证不属于门诊病历内容，门诊病历包括首页、检查检验结果、诊断及治疗意见等，所以选B。

二、多选题（每题3分，共30分）

1.病历书写应遵循的原则有（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

答案：ABCDE。病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整，以保证病历的质量和有效性，所以全选。

2.以下属于病历中主观资料的有（）

A.患者的感觉

B.患者的想法

C.