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隐蔽工程验收记录（通用表式二）
01
单位（子单位）工程名称
分部/子分部/分项建筑给水排水及供暖/室内给水系统/给水管道及配件
检验批编号/
（或系统/子系统）安装
所在的施工部位新建B2区一层梁板
施工单位项目负责人
分包单位项目负责人
施工依据文件名称及编号企业标准、方案
质量验收依据文件名称及编
（验收规范、施工规范）
号
相关施工图名称及其图号（图纸名称及图号）
与地下室顶板钢筋安装
验收日期：年月日至年月日
时间一致
简介隐蔽工程范围（内容）/隐蔽方式/施工方法/隐蔽前已进行的检测调试项目及其结果（根据具体情况和需要，
可附相关的示图、照片和附页、附表等作说明）：
隐蔽工程范围（内容）：套管的规格、数量、材质、厂家、型号
隐蔽方式：砼内、墙内、楼地面内、吊顶内暗敷
施工方法：根据某图纸的位置、标高、走向进行敷设
隐蔽前已进行的检测调试项目及其结果：防水套管止水环焊缝饱满、均匀。
专业工长（施工员）签
检测调试负责人签名
名
施工单位
检查评定
综合结果
项目专业质检员签名：年月日
监理（建设）
单位验收
综合结论项目专业监理工程师
年月日
（建设单位项目专业负责人）签名：
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