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护理不良事件的分析与防范（2026版）

目录content护理不良事件概述01不良事件案例分析02护理不良事件原因分析03预防护理不良事件措施04如何应对护理不良事件05

护理不良事件概述OVERVIEWOFADVERSENURSINGEVENTS01第一部分护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

01护理不良事件概述护理不良事件的分析与防范（2026版）何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。跌倒用药错误走失误吸窒息烫伤

01护理不良事件概述护理不良事件的分析与防范（2026版）护理不良事件分级（香港医管局）0级事件在执行前被制止Ⅰ级事件发生并已执行，但未造成伤害Ⅱ级轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理Ⅲ级中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理Ⅳ级重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理Ⅴ级永久性功能丧失Ⅵ级死亡

不良事件案例分析CASESTUDYOFADVERSEEVENTS02第二部分护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

02不良事件案例分析护理不良事件的分析与防范（2026版）案例分析一2000年2月16日13点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。原因分析：护士简化流程

02不良事件案例分析护理不良事件的分析与防范（2026版）案例分析二2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡原因分析：工作态度不严谨

02不良事件案例分析护理不良事件的分析与防范（2026版）案例分析三2000年4月9日8点45分东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。案例分析四22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。原因分析：1.紫外线的开关安装的位置不合适。2.护士巡视不到位3.护士的安全意识不强

原因分析02不良事件案例分析护理不良事件的分析与防范（2026版）案例分析五一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。1、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。

02不良事件案例分析护理不良事件的分析与防范（2026版）案例分析六患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。原因分析1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。输液流程医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写巡视卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药物，配制药液→责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间→护士更换液体，每瓶要签名注明时间→液体滴完，查看巡视卡，拔针。

护理不良事件原因分析CAUSEANALYSISOFNURSINGADVERSEEVENTS03第三部分护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡