护理不良事件的分析与防范（2026版）.pptxVIP

护理不良事件的分析与防范（2026版）汇报:质控中心2026.05.18

目录content护理不良事件分级概述护理不良事件案例分析护理不良事件原因分析预防护理不良事件措施护理不良事件应对方法0102030405

高血压高血脂高血糖护理不良事件分级概述OVERVIEWOFNURSINGADVERSEEVENTGRADING

是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。何谓护理不良事件？

护理不良事件分级护理不良事件的分析与防范事件发生并已执行，但未造成伤害轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理010203

重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理永久性功能丧失死亡060504

常见护理不良事件的分类ABC01管路滑脱压疮跌倒输液相关事件02给药错误坠床分娩意外识别错误03患者自杀烫伤其他护理不良事件的分析与防范

护理不良事件案例分析2026年2月16日13点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行；可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节；大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。护理不良事件的分析与防范

高血压高血脂高血糖护理不良事件原因分析CAUSEANALYSISOFNURSINGADVERSEEVENTS

不良事件发生的因素人员因素主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患技术因素主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁0102护理不良事件的分析与防范

不良事件发生的因素医源性因素主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全感或不安全结果服务滞后不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不满，发生护患纠纷0304护理不良事件的分析与防范

护理不良事件原因分析010302未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。原因分析护理不良事件的分析与防范

护理不良事件原因分析010203040506查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严执行医嘱不严格表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等原因分析护理不良事件的分析与防范

高血压高血脂高血糖预防护理不良事件措施MEASURESTOPREVENTNURSINGADVERSEEVENTS

预防护理不良事件措施预防护理不良事件措施严格执行护理三查七对制度。(三查八对)定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，防止因护理人员疏忽大意而发生以外各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风理不良事件的分析与防范

预防护理不良事件措施定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“四防”字样，保证病人安全学习相关护理法规，了解工作中的法律问题如自我护理的疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，讨论后制定整改措施提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的