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附表DXKW-1 岩石地下开挖工程爆破设计申报表

施工单位： 监理单位：

单位工程名称

单元工程量

分部工程名称

起止桩号/高程

单元工程名称

施工时段

年

年

月

月

日-

日

施工依据

岩体地质特性

钻孔设备及型号

钻孔平面布置

见附件爆破设计图

开挖进尺（m）

钻孔直径（mm）

钻孔深度（m）

爆破方式

主爆孔间距（m）

预裂/光爆孔间距（m）

主爆孔单孔药量（kg）

装药结构

见附件爆破设计图

预裂/光爆孔线装药密度

（g/m3）

药卷直径（mm）

堵塞长度（m）

垫层段长度（m）

单孔药量（kg）

起爆网络

见附件爆破设计图

单位耗药量（kg/m3）

引爆分段

最大单响药量（kg）

总装药量（kg）

炸药品种

申报单位

技术部门意见

签字：

年

月

日

申报单位

质检部门意见

签字：

年

月

日

申报单位安全部门

意见

签字：

年

月

日

监理单位审批意见

同意照此执行

审批人：

按意见修改后执行

修改后重新申报

年 月 日

表格使用说明：

本表由施工单位填写。

表格中“单位、分部、单元工程名称应和项目划分一致，并和单元工程质量等级评定表一致。

表格中“施工时段、桩号、高程”按实际填写。

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附表DXKW-2 造孔检查记录表

施工单位： 监理单位：

单位工程名称

单元工程量

分部工程名称

起止桩号/高程

单元工程名称

施工时段

年月日-年月日

施工依据

岩体地质特性

弱风化板岩，裂隙发育

检查内容

设计值

允许偏差

实测结果值

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

预裂孔或光爆孔

孔径(cm)

孔底高程

孔深(m)

间距(cm)

倾角(°)

缓冲孔

孔径(cm)

孔底高程

孔深(m)

间距(cm)

倾角(°)

主爆孔

孔径(cm)

1

孔深(m)

间距(cm)

掏槽孔

孔径(cm)

孔深(m)

间距(cm)

倾角(°)

初检： 复检： 终检： 监理工程师： 年 月 日

表格使用说明：

本表由施工单位填写。

表格中单位、分部、单元工程名称应和项目划分一致，并和单元工程质量等级评定表一致。

表格中“施工时段、检查日期、桩号、高程”按实际填写。

表格中的设计值、允许偏差按照审批后的爆破设计进行填写。

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附表DXKW-3 岩石地下开挖挖工程准爆证

施工单位： 监理单位：

单位工程名称

单元工程量

分部工程名称

起止桩号/高程

单元工程名称

施工时段

年 月 日-

年 月 日

施工依据

爆破类别

申请爆破时间

最大单孔药量

线密度(g/m)

总装药量(kg)

段数

最大单响

药量

起爆网络图（是否符合爆破设计）：

见附件爆破设计图

序号

检验项目

检查记录

施工单位自检

监理单位检查

1

孔径(mm)

2

孔间/排距

(m)

3

孔深(m)

4

孔向(°)

5

单孔药量(kg)

6

引爆分段

施工单位

本次申报部位的爆破作业条件已经报验合格，爆破作业的各项准备已经就绪，报请检查并批准按申请作业时段进行爆破作业。

质量负责人：

申报时间： 年 月 日

监理单位

施工准备检查合格，同意按期爆破。

施工准备不检查合格，完善后重新申报。监理工程师：

签证日期： 年 月 日 时 分

表格使用说明：

本表由施工单位填写。

表格中单位、分部、单元工程名称应和项目划分一致，并和单元工程质量等级评定表一致。

表格中检查日期、桩号、高程”按实际填写。

准爆证应在“爆破作业申请表”批准前进行审批。

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附表DXKW-4 半孔率检查记录表

施工单位： 监理单位：

单位工程名称

单元部位

分部工程名称

起止桩号/高程

单元工程名称

检查时间

年 月 日

孔号

孔深(m)

残留孔长(m)

孔号

孔深(m)

残留孔长(m)

总孔长 m，残留孔长 m，半孔率为 ％

施工单位质检员：

监理工程师：

表格使用说明：

本表由施工单位填写。

表格中单位、分部、单元工程名称应和项目划分一致，并和单元工程质量等级评定表一致。

表格中检查日期、桩号、高程”按实际填写。

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附表DXKW-5 地质缺陷处理签证单

施工单位： 监理单位：

单位工程名称

单元工程量

分部工程名称

起止桩号/高程

单元工程名称

施工时段

年年

月月

日-日

施工依据

地质情况描述及超挖原因

素描简图（或施工照片）

施工单位缺陷申报

技术负责人：

日期：

年

月

日

监理单位意见

地质工程师：

年

月

日

监理工程师：

年

月

日

设计单位意见

地质工程师：

年

月

日

设计代表：

年

月

日

建设单位意见

项目工程师：

年

月

日

表格使用说明：

本联检表由组织单位联系参加人员填写。

表格中单位、分部、单元工程名称应和项目划分一致，并和单元工程质量等级评定表一致。

表格中“施工时段、检查日期、桩号、高程”按实际填写。