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民事起诉状

（机动车交通事故责任纠纷）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

4.本表word电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时，可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。

如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告

（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期：年月日民族：

工作单位：职务：联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

原告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/负责人：职务：联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□

其他企业法人□事业单位□社会团体□基金会□

社会服务机构□机关法人□农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□所有制性质：国有□（控股□/参股□)民营□其他

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：职务：联系电话：

代理权限：一般授权□特别授权□无□

被告

（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期：年月日民族：

工作单位：职务：联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

被告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/负责人：职务：联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□

其他企业法人□事业单位□社会团体□基金会□

社会服务机构□机关法人□农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□所有制性质：国有□（控股□/参股□)民营□其他

第三人

（自然人）

姓名：

性别：男□女□

出生日期：年月日民族：

工作单位：职务：联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

第三人

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/负责人：职务：联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□

其他企业法人□事业单位□社会团体□基金会□

社会服务机构□机关法人□农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□所有制性质：国有□（控股□/参股□)民营□其他

诉讼请求

（主张人身损害赔偿，填写第1项至第10项；主张赔偿财产损失，填写第11项；

第12项至第13项为共同项）

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1.医疗费

年月日至年月日期间在医院住院（门

诊）治疗，累计发生医疗费元

医疗费发票、医疗费清单、病历资料：有□无□

2.护理费

住院护理天支付护理费元（或护理人员发生误工费

元），或遵医嘱短期护理发生护理费元住院证