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丁苯酞软胶囊：急性脑梗死缺血半暗带治疗的影像学与临床疗效深度剖析

二、急性脑梗死缺血半暗带概述

2.1定义与病理生理机制

2.1.1缺血半暗带定义

缺血半暗带是急性脑梗死发生时，在梗死灶中心部位周围存在的缺血但尚未坏死的脑组织区域。从影像学角度看，在脑CT或脑磁共振检查中，能清晰呈现出其独特表现。在正常灌注组织与坏死核心之间，缺血半暗带的脑组织仅能勉强维持自身形态完整，却因能量供应匮乏，无法正常行使脑细胞功能。相关研究表明，缺血半暗带脑血流量处于电衰竭和膜衰竭阈值之间，一般低于20ml/100g.min，而坏死核心区脑组织血流量更低，可低于6-10ml/100g.min。形象地说，若将梗死灶比作完全干旱致死的稻田，缺血半暗带就如同处于干旱边缘、濒临死亡的稻苗，及时供水（治疗干预）便有可能恢复生机。多数专家认为缺血半暗带存在时间在24小时以内，其与中心梗塞灶的距离依梗塞程度、梗塞时间和个体差异而定，一般在1.0-1.5cm之间。赵静玉等人研究发现，脑梗死在超急性期及急性期存在缺血半暗带，半暗带范围为病灶旁3mm区，亚急性期无缺血半暗带。在所有发病6小时时间窗以内，磁共振血管造影（MRA）与磁共振成像（MRI）弥散加权成像（DWI）显示梗死体积不匹配的患者，都存在缺血半暗带，即便在无大脑中动脉闭塞者中，也有部分患者存在缺血半暗带，且脑梗死发生后，无论是灰质还是白质，无论是前循环还是后循环均存在缺血半暗带。缺血半暗带的准确定义及范围确定，为后续探讨其病理生理过程及临床治疗提供了重要基础。

2.1.2病理生理过程

急性脑梗死发生后，缺血半暗带经历着复杂且关键的病理生理演变。起初，由于脑动脉闭塞，局部脑组织血流灌注急剧减少，缺血半暗带区域脑血流量处于维持神经细胞膜电位和离子平衡的临界状态，虽能暂时保持细胞结构完整，但已无法满足正常代谢需求。此时，神经细胞能量代谢从有氧呼吸迅速转为无氧酵解，产生大量乳酸，导致细胞内酸中毒，同时细胞内离子稳态失衡，钙离子大量内流，激活一系列酶促反应，如蛋白酶、磷脂酶等，这些酶的激活进一步破坏细胞骨架和细胞膜结构，引发神经细胞水肿。

若缺血状态持续，随着能量储备耗尽，细胞内ATP水平急剧下降，无法维持离子泵功能，导致细胞进一步去极化，兴奋性氨基酸如谷氨酸大量释放，过度激活N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体，引发钙离子超载，触发细胞凋亡和坏死信号通路。在这个过程中，半暗带内细胞以凋亡形式死亡，对周围组织不会产生像坏死细胞那样释放大量细胞毒素导致的二次损害，但随着凋亡细胞增多，若未能及时恢复血供，缺血半暗带将逐渐转化为梗死灶，梗死面积随之扩大，严重影响脑梗死预后。

缺血半暗带内还存在着一些代偿和保护机制。如在缺血发生后半暗带内存在一种丝氨酸/苏氨酸激酶，对减少梗死面积及阻止细胞凋亡起到作用；同时，血流减少会导致某些基因表达和蛋白质合成特异性变化，有助于神经元存活，像cfos基因表达和HSP70合成增加。然而，当微管相关蛋白、血影蛋白等合成被抑制时，往往被认为是半暗带发生不可逆损伤的标志。缺血半暗带从血流灌注不足到神经细胞凋亡的动态变化过程，与脑梗死预后紧密相连，早期及时恢复血供或采取有效神经保护措施，对挽救缺血半暗带、缩小梗死面积、改善患者神经功能缺损症状及预后具有决定性意义，这也凸显了对其深入研究及临床干预的重要性。

2.2治疗现状与挑战

2.2.1现有治疗方法

目前，急性脑梗死的治疗方法丰富多样，每种方法都有其独特的治疗原理和应用场景。溶栓治疗作为急性脑梗死早期的关键治疗手段，旨在通过使用特定药物溶解血栓，使闭塞的脑血管再通，恢复脑组织的血液供应，从而挽救濒临死亡的神经细胞。常用的溶栓药物如阿替普酶，要求在发病后4.5小时内使用，剂量为0.9mg/kg静脉滴注，其中10%需在最初1分钟内静脉推注，剩余90%持续静滴1小时；尿激酶则需在发病后6小时内使用。溶栓治疗的原理是激活纤溶酶原转化为纤溶酶，纤溶酶能够降解血栓中的纤维蛋白，达到溶解血栓的目的。

抗血小板聚集治疗也是常用手段之一，主要通过抑制血小板的黏附、聚集和释放功能，防止血栓进一步形成和扩大。阿司匹林是最经典的抗血小板药物，通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少血栓素A2（TXA2）的生成，从而抑制血小板聚集。对于不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷等药物可作为替代选择，其作用机制是选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，从而抑制血小板聚集。抗血小板聚集治疗一般在急性脑梗死发病后尽早开始使用，对于非心源性栓塞性脑梗死患者，若无禁忌证，应在发病后24小时内开始