颈内静脉穿刺置管术流程.docxVIP

颈内静脉穿刺置管术（CentralVenousCatheterizationviaInternalJugularVein）是建立中心静脉通路的重要技术，常用于危重病人监测中心静脉压（CVP）、快速输液输血、肠外营养、血液透析、放置起搏器或肺动脉导管等。

核心目标：?安全、准确地置入导管至中心静脉（上腔静脉）。

关键原则：

严格无菌操作：?预防导管相关血流感染（CRBSI）。

熟悉解剖：?精准定位是减少并发症的关键。

首选超声引导：?强烈推荐实时超声引导穿刺，显著提高成功率，降低并发症（气胸、误穿动脉、血肿等）。若无超声，需熟练掌握体表标志定位法。

患者准备与体位：?至关重要。

备齐抢救设备：?应对可能的并发症（如气胸、出血、心律失常）。

标准操作流程（以右侧颈内静脉中路法最常用为例）

一、术前准备

患者知情同意：?解释操作目的、风险、替代方案，签署知情同意书。

评估与核对：

确认适应证（如休克、大手术、长期输液/营养、透析等）。

评估禁忌证（相对）：

穿刺部位感染、烧伤、创伤。

严重凝血功能障碍（INR1.8，血小板50×10?/L，需权衡利弊并做好充分准备）。

同侧颈动脉严重狭窄或既往手术/放疗史。

躁动无法配合的患者（考虑镇静或选择其他路径）。

预置管侧膈肌麻痹（相对）。

核对患者身份、手术/操作名称。

患者体位：

头低脚高位（Trendelenburg位，15-30°）：?增加静脉充盈，降低气栓风险。心功能不全者慎用。

平卧位，头转向对侧（约45-60°）：?避免过度旋转，?否则可能使颈内静脉与颈动脉重叠，增加误穿风险。肩下可垫小枕使颈部充分伸展（但避免过度伸展）。

物品准备：

中心静脉穿刺包（内含洞巾、纱布、注射器、穿刺针、导丝、扩皮器、导管、缝针缝线等）。

无菌手套、口罩、帽子、手术衣。

皮肤消毒剂（如2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液或碘伏）。

局麻药（如1-2%利多卡因）。

超声仪及无菌探头套、耦合剂。

生理盐水、肝素盐水（用于冲洗导管和套管）。

输液装置、压力传感器（如需测压）。

心电监护仪、氧气、吸引器、抢救车（备阿托品、肾上腺素等）。

二、操作步骤（重点强调超声引导）

洗手、戴帽子口罩、穿无菌手术衣、戴无菌手套。

消毒铺巾：

大范围消毒（下颌角至乳头水平，外侧至斜方肌前缘，内侧过中线）。

严格遵循无菌原则，消毒三遍，范围一次比一次小。

铺无菌洞巾，暴露穿刺区域。

超声定位与引导（强烈推荐）：

将无菌耦合剂涂于超声探头上，套上无菌探头套。

将探头置于锁骨上窝、胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交汇处（三角顶点）?附近，横断面扫描。

识别结构：颈内静脉（通常位于颈总动脉前外侧，较大、椭圆形、壁薄、可压缩、无搏动）、颈总动脉（较小、圆形、壁厚、有搏动、不可压缩）、迷走神经（位于两者后方深部）、甲状腺（内侧）。

确认颈内静脉位置、直径、与颈动脉关系、有无血栓。选择最佳穿刺点。

可采用平面内技术（针与探头长轴平行，全程可视针道）或平面外技术（针与探头长轴垂直，仅显示针尖亮点）。平面内技术更直观，推荐首选。

局麻：

在预定穿刺点（通常在超声定位的最佳点）皮下注射利多卡因形成皮丘。

沿预设穿刺路径（朝向同侧乳头或锁骨中内1/3交界方向）进行深层浸润麻醉，边进针边回抽，避免注入血管。同时可探明深度和方向。

穿刺静脉：

用连接注射器（内含少量生理盐水或局麻药）的穿刺针（通常18G），沿局麻路径进针。

超声实时引导下进针：?确保针尖始终在超声视野内，清晰可见针尖刺入颈内静脉前壁。

回抽：?持续保持注射器轻微负压。当暗红色血液顺畅、无搏动地回流入注射器时，?表明已进入静脉（关键鉴别点：动脉血鲜红、搏动性喷出）。

确认深度：?通常进针深度在1.5-4cm（个体差异大）。

置入导丝（Seldinger技术）：

确认针尖在静脉内后，固定穿刺针绝对不动。

取下注射器，迅速用手指堵住针尾防止空气栓塞（尤其在头低位不明显或患者吸气时）。

将J形导丝柔软端通过穿刺针插入静脉。导丝应能非常顺畅地送入至少15-20cm（进入上腔静脉）。?遇到阻力绝不可强行推进（可能进入小分支、打圈、误入颈内静脉属支甚至动脉），应稍回撤导丝并调整针的角度或深度再试，必要时在超声下重新确认位置。如阻力持续，需退出导丝和穿刺针重新穿刺。

导丝置入深度标记：?通常送入15-20cm（成人）。

撤出穿刺针：

固定好导丝位置，沿导丝退出穿刺针。始终保持一手固定导丝体外部分，防止其全部滑入血管。

扩皮：

用扩皮器（扩张器）沿导丝旋转扩张皮肤及皮下组织至筋膜层（切勿过深！?仅需扩张皮肤入口，避免损伤深部血管）。退出扩皮器。

置入导管：

将中心静脉导管（已预冲肝素盐水排空气）沿导丝送入静脉。推送导管时，导丝尾端必须始终露出导管尾端外。

当导管送至预定深度（右侧颈内静脉通常置入1