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2025年卫生管理病例分析试题及答案

2023年11月，某市三级甲等综合医院（以下简称A医院）呼吸与危重症医学科（以下简称呼吸科）陆续出现6例住院患者发热伴咳嗽症状加重病例。患者均为65岁以上老年男性，基础疾病包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病，其中4例使用有创机械通气，2例接受雾化吸入治疗。首发病例为11月5日入院的72岁患者张某，体温38.9℃，痰培养检出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）；11月8日至11月12日，同病房（3人间）及相邻病房（4人间）陆续出现5例类似病例，痰培养均检出CRKP，脉冲场凝胶电泳（PFGE）显示菌株同源性≥90%。医院感染管理科（以下简称感控科）于11月13日接临床报告后启动应急响应，初步调查发现：呼吸科病房手卫生依从性仅为42%（院级目标≥90%），治疗车表面采样2份检出CRKP；雾化器管道清洗流程记录显示，11月1日至11月10日期间，5台雾化器仅进行清水冲洗，未按《医疗机构消毒技术规范》要求使用含氯消毒液浸泡；机械通气患者吸痰操作时，3名护士未使用无菌手套，其中2人重复使用吸痰管；科室感控督导员（由住院医师兼任）近1个月未开展环境清洁消毒质量检查。

问题1：请结合医院感染管理相关规范，分析本次CRKP暴发的主要传播途径及关键危险因素。

问题2：若你作为A医院感控科负责人，需在24小时内完成暴发事件调查并形成初步报告，应重点开展哪些工作？需收集哪些核心证据？

问题3：针对本次事件暴露出的管理漏洞，提出至少5项系统性改进措施，并说明依据。

问题4：假设11月15日新增2例CRKP感染病例（同源菌株），且其中1例为急诊科转入患者，需考虑哪些跨科室感染控制联动机制？

答案1：

本次CRKP暴发的主要传播途径为接触传播，具体包括直接接触和间接接触传播。关键危险因素分析如下：

（1）直接接触传播：吸痰操作中护士未使用无菌手套（违反《医院感染管理办法》第二十四条“接触患者黏膜、破损皮肤或伤口时应戴无菌手套”规定），且重复使用吸痰管（违反《医疗机构消毒技术规范》4.4.3“一次性使用医疗用品不得重复使用”要求），导致患者呼吸道黏膜直接暴露于带菌医护人员手部或污染器械。

（2）间接接触传播：雾化器管道清洗不规范（仅清水冲洗未消毒），符合《医院感染暴发控制指南》中“污染的医疗器械是多重耐药菌传播的重要媒介”的描述；治疗车表面检出CRKP（《医院感染监测规范》要求物体表面细菌菌落总数≤5CFU/cm2，检出致病菌即视为污染），提示环境清洁消毒不到位，患者通过接触污染的物体表面（如床头柜、治疗车）间接感染。

（3）宿主易感性：6例患者均为老年COPD合并糖尿病，免疫功能低下（《医院感染诊断标准》指出基础疾病严重、免疫抑制是医院感染高危因素），且4例使用有创机械通气（人工气道破坏呼吸道防御屏障，《机械通气相关性肺炎预防与控制指南》明确机械通气患者是多重耐药菌感染高风险人群）。

（4）手卫生执行缺陷：手卫生依从性仅42%（远低于《医务人员手卫生规范》WS/T313-2019要求的≥90%），医护人员手部污染是CRKP在患者间传播的核心环节，WHO多中心研究显示手卫生依从性每提高10%，医院感染发生率下降8-12%。

答案2：

作为感控科负责人，24小时内需完成以下重点工作及证据收集：

（1）现场流行病学调查：

-绘制病例时间分布曲线（11月5日-11月13日），确定首发病例、续发病例时间间隔（3-4天，符合CRKP潜伏期2-5天特征）；

-绘制病房空间分布图，标注6例患者床位位置（3人间2例，4人间4例），分析空间聚集性（相邻床位距离＜1.5米，符合接触传播空间特征）；

-调查医护人员暴露史，统计呼吸科11月5日-11月13日值班护士、医师名单，重点追踪参与首发病例诊疗的5名护士（其中3名存在吸痰操作不规范记录）。

（2）微生物学证据收集：

-患者标本：复核6例患者痰培养结果（确认CRKP碳青霉烯酶基因型，如KPC-2型），重新进行PFGE同源性分析（要求实验室使用标准化脉冲场条件，确保同源性判断准确性）；

-环境标本：采集病房物体表面（床头柜、治疗车、门把手）、医疗器械（雾化器管道、吸痰管、呼吸机管路）、医护人员手部（快速手消毒液使用前后采样），检测CRKP定植情况；

-对照标本：采集同病区未感染患者（至少10例）的咽拭子、痰标本，排除隐性感染；采集医护人员（尤其是高暴露护士）的鼻咽拭子、手部标本，确认是否存在定植。

（3）管理流程追溯：

-查阅呼吸科近1个月感控培训记录（是否开展CRKP防控专题培训？培训覆盖率及考核通过率）；

-调取护理操作视频监控（11月1日-11月13日吸痰、雾化治疗操作），