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儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗章伟

指南宗旨紧急评估、急诊处理与对症处理治疗监测、再次评估、调整治疗

定义糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征得一组症候群。

DKA发病状况新发I型糖尿病患儿DKA得发生率与地域、社会经济状况及发病年龄相关,年龄越小,DKA越多。各国报道不一,约15％一70％。国内尚缺乏多中心流行病学调查得结果,北京地区报道约为20％,浙江为43％。国外报道儿童2型糖尿病患者诊断时DKA得发病率可高达25％,而北京儿童医院6年来97例住院2型糖尿病儿童中,首次诊断糖尿病时DKA得发牛率为7、4％。(DKA就是儿科临床最常见得内分泌急症之一,20%～30%得糖尿病患儿以DKA起病)。

DKA得临床表现通常表现为:(1)多饮、多食、多尿、消瘦(体重减少),(三多一少)、脱水(皮肤弹性,眼窝凹陷,无尿);(2)深大/叹气样呼吸,呼气有酮味及口唇樱红;(3)恶心、呕吐、腹痛,可类似急腹症;(4)进行性意识障碍或丧失;(5)WBC增多或核左移;(6)血清淀粉酶非特异性增高;(7)合并感染时可发热。

DKA临床特征

一般起病较急,年龄越小起病越急。感染、饮食不当、延误诊治、胰岛素漏用或胰岛素泵管理不当为常见得诱因。年龄越小,越难获得多饮、多尿与体质量下降得典型病史,可被误诊为肺炎、哮喘等疾病,甚至用糖皮质激素治疗而使代谢紊乱加重。

DKA诊断及鉴别诊断

病史:既往有糖尿病病史或具备典型三多一少表现者,比较容易想到。初发以DKA起病且缺乏典型症状者,易误诊为肺炎、哮喘或急腹症等。对于有顽固性脱水、酸中毒,难以纠正得呕吐,腹痛伴明显呼吸深长,不明原因昏迷、呼吸衰竭得患儿应考虑DKA得可能,应急查尿常规,如尿糖及尿酮体阳性,再查血糖、血气、电解质等进一步确诊。

DKA诊断及鉴别诊断症状:恶心、呕吐、腹痛就是常见症状,表现为全腹疼痛,无限局性压痛,常被误诊为急腹症。重者精神萎靡、嗜睡,甚至昏迷。

体征:查体可见脱水貌,呼吸深长,呼出气凉,且有酮味(烂苹果味),肢端凉,毛细血管再充盈时间延长,血压降低,严重者可出现休克甚至死亡。

DKA诊断及鉴别诊断实验室诊断标准:(1)高血糖,血糖11、1mmol/L即可诊断,但DKA时通常血糖16、8mmol/L。(2)血pH7、3或HCO3-15mmol/L。(3)酮血症与酮尿症。根据酸中毒程度又将DKA分为以下3种(静脉血)轻度:7、2≤pH7、3,10mmol/L≤HCO3-15mmol/L中度:7、1≤pH7、2,5mmol/L≤HCO3-10mmol/L重度:pH7、1,HCO3-5mmol/L。

HSS(高糖高渗状态)得发病机制T1DM发生高渗昏迷很少,T2DM比T1DM易发。常见诱因:感染、急性胃肠炎、胰腺炎、严重肾疾患、不合理限制水分、药物影响(糖皮质激素)胰岛功能不全+诱因→胰岛素抑制脂肪分解、导致血糖严重升高、血酮体不高→渗透性利尿、血浆高渗、水分从细胞内进入细胞外→血钠升高、脱水、血容量减少、血压下降甚至休克、无尿、昏迷

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HSS得临床表现多尿、多饮、食欲减退脱水严重神经精神症状突出:嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫,最后陷入昏迷实验室检查:血糖可高达30mmol/L以上,血钠高达155mmol/L,血渗透压≥350mmol/L

DKA与HSS得并存HHS(高糖高渗状态)诊断标准:(1)血糖33、3mmol／L(600mg／d1);(2)动脉血pH7、30;(3)血HC03-15mmol／L;(4)酮体少量(无或微量)【β羟丁酸1±02(SEM)mmol／L】;(5)血渗透压320mmol／L;(6)意识浑沌、恍惚或昏迷。血渗透压公式:(Na++K+)×2+血糖+尿素氮=mmol/L,正常值285~295mmol/L,320mmol/L为高渗有些HHS患儿在重度脱水时会有轻～中度DKA,而1型糖尿病(T1DM)患儿发生重度DKA脱水会出现HHS得特征,比如诊断前因口渴大量饮用含糖饮料。因此应注意识别,谨慎处理。

治疗DKA最初支持确保气道开放(神志不清病人或严重昏迷病人)建立外周循环(两路)心肺监护(特别就是心电监护)必要时吸氧(循环衰竭或休克得病人)

治疗休克或昏迷时面罩吸氧生理盐水扩容,10-30分钟内输入(假如依然不好可以重复,不要超过30mlkg)假如病人呕吐+意识障碍,可用鼻胃管引流假如孩子需要在专业中心停留1小时以上,NS应保持在10ml/kg/小时得速度1-2小时,以后5ml/