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肺癌诊疗指南2025

一、疾病概述

1.1定义与流行病学

肺癌是起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，根据组织病理学特征分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC），其中NSCLC占比约85%，包括腺癌、鳞癌、大细胞癌等亚型。2025年全球肺癌新发病例预计达220万，死亡病例180万，居恶性肿瘤发病率和死亡率首位。我国肺癌发病率为57.26/10万，死亡率45.87/10万，男性高于女性，城市高于农村。

1.2病因与危险因素

肺癌的主要危险因素包括：

吸烟：吸烟者肺癌风险为非吸烟者的10-30倍，戒烟后风险随时间降低；

环境因素：空气污染（PM2.5、工业废气）、室内油烟、氡暴露；

职业暴露：石棉、砷、镉、镍、煤焦油等；

遗传因素：家族聚集性（一级亲属患肺癌风险增加2-3倍）；

既往肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺纤维化、肺结核病史。

1.3病理生理机制

肺癌的发生发展涉及多基因异常累积，包括原癌基因激活（如EGFR、ALK、KRAS）、抑癌基因失活（如TP53、RB1）及染色体不稳定。肿瘤细胞通过增殖失控、侵袭血管和淋巴管转移，常见转移部位为脑、骨、肝、肾上腺。

二、诊断流程

2.1临床表现

2.1.1局部症状

咳嗽：刺激性干咳或咳痰（50%-75%患者）；

咯血：痰中带血或咯血（25%-40%）；

胸痛：钝痛或隐痛（20%-30%）；

呼吸困难：肿瘤阻塞气道或胸腔积液（10%-20%）。

2.1.2肺外症状

全身症状：体重下降（10%）、乏力、发热；

肿瘤转移症状：骨痛（骨转移）、头痛/呕吐（脑转移）、黄疸（肝转移）；

副癌综合征：抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）、库欣综合征、肥大性骨关节病。

2.2辅助检查

2.2.1影像学检查

胸部CT：首选检查，可发现≤5mm小结节，明确肿瘤位置、大小、浸润范围及纵隔淋巴结肿大；

PET-CT：用于NSCLC分期评估（ⅠB期及以上推荐），鉴别良恶性病变（SUVmax2.5提示恶性可能）；

头颅MRI：怀疑脑转移时首选（较CT敏感性高）；

骨扫描：用于骨转移筛查，异常者需进一步行MRI或CT确认。

2.2.2病理学检查

痰细胞学：适用于中央型肺癌，敏感性20%-60%；

支气管镜检查：中央型病变首选，可活检、刷检及灌洗，联合超声支气管镜（EBUS）可提高纵隔淋巴结取样阳性率；

经胸壁穿刺活检：适用于外周型病变，CT或超声引导下进行，并发症包括气胸（5%-15%）、出血（2%-5%）；

胸腔镜/开胸活检：用于其他方法无法确诊的病例。

2.2.3分子生物学检测

所有NSCLC患者（包括晚期及术后复发者）需进行驱动基因检测，推荐检测靶点包括：

检测靶点

适用人群

检测方法

EGFR突变

腺癌、含腺癌成分的NSCLC

ARMS-PCR、NGS

ALK融合

腺癌、年轻不吸烟者

FISH、IHC、NGS

ROS1融合

腺癌

NGS、RT-PCR

BRAFV600E突变

腺癌

NGS

MET扩增/14外显子跳跃突变

腺癌

FISH、NGS

RET融合

腺癌

NGS、RT-PCR

NTRK融合

各类NSCLC

NGS

2.3诊断标准

肺癌诊断需结合临床表现、影像学特征及病理学证据，其中病理学检查是金标准。分子生物学检测结果用于指导靶向治疗选择。

三、鉴别诊断

3.1良性病变

肺结核球：多见于年轻患者，常有结核病史，CT示边界清晰、钙化或卫星灶，PPD试验阳性；

炎性假瘤：抗感染治疗后缩小，PET-CTSUVmax多2.5；

肺错构瘤：CT示“爆米花样”钙化，无症状无需处理。

3.2其他恶性肿瘤

肺转移癌：多有原发肿瘤病史，CT示多发结节，大小不一；

淋巴瘤：纵隔淋巴结肿大为主，病理活检可见淋巴瘤细胞；

肉瘤：罕见，病理可见梭形细胞，免疫组化有助于鉴别。

四、分期与分型

4.1组织学分型（2025WHO标准）

4.1.1NSCLC

腺癌：最常见亚型（50%），包括贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型、实性型，常伴EGFR/ALK突变；

鳞癌：占20%-30%，与吸烟密切相关，中央型多见，易出现坏死、空洞；

大细胞癌：占1%-3%，分化差，预后不良；

腺鳞癌：同时含腺癌和鳞癌成分（各≥10%）。

4.1.2SCLC

局限期（LS-SCLC）：病变局限于一侧胸腔、同侧肺门及纵隔淋巴结，可被单个放疗野覆盖；

广泛期（ES-SCLC）：超出局限期范围，伴远处转移。

4.2临床分期（TNM分期第8版）

4.2.1T分期（原发肿瘤）

Tx：原发肿瘤无法评估，或痰/支气管灌洗液中找到癌细胞但影像学及支气管镜未见肿瘤；

T0：无原发肿瘤证据；

Tis：原位癌；

T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组