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2025/07/11医疗保险支付方式创新汇报人：_1751850234

CONTENTS目录01医疗保险支付方式现状02创新支付方式的种类03创新支付方式的优势04实施创新支付方式的挑战05创新支付方式的机遇06对医疗体系的影响

医疗保险支付方式现状01

传统支付方式概述按服务项目支付传统上，医疗保险按服务项目支付，即根据提供的医疗服务项目逐一计费。按病种支付按病种支付是根据患者所患疾病种类和严重程度来确定支付金额的一种方式。按人头支付按人头支付是指医疗保险机构根据签约人数，预先支付给医疗服务提供者一定费用。总额预算支付总额预算支付是医疗保险机构与医疗机构协商确定一定时期内的总支付预算。

现行支付方式的问题支付流程繁琐患者在就医时常常面临复杂的报销流程，需要大量时间和精力处理保险支付事宜。过度医疗现象由于支付方式的缺陷，部分医疗机构存在过度治疗行为，增加了患者的经济负担。

创新支付方式的种类02

按病种付费诊断相关分组(DRGs)DRGs将疾病分类，根据病情严重程度和资源消耗进行打包支付，提高医疗效率。基于价值的支付(VBP)VBP根据治疗结果和患者满意度来支付费用，鼓励提供高质量医疗服务。按服务单元支付此方式根据医疗服务的单元数量（如手术、检查）来确定支付金额，简化支付流程。风险调整支付考虑患者健康风险和并发症，对高风险患者提供额外支付，确保医疗质量。

按服务项目付费传统按服务项目付费模式患者接受医疗服务后，根据服务项目逐一支付费用，如检查费、手术费等。按服务项目付费的创新应用结合现代技术，如电子健康记录，实现服务项目自动分类计费，提高效率。

按人头付费固定费用模式按人头付费中，医疗服务提供者会收到固定金额，不论实际服务量多少，鼓励预防保健。风险调整支付此模式考虑患者健康风险，对高风险患者提供额外资金，以确保高质量的医疗服务。绩效相关支付结合绩效指标，按人头付费可激励医疗服务提供者提高服务效率和质量。患者选择权患者可选择不同的医疗服务提供者，按人头付费促使提供者竞争以吸引和保留患者。

预付制与后付制支付流程繁琐患者在就医时常常面临复杂的报销流程，需要多次提交材料，等待时间长。费用控制不足现行支付方式难以有效控制医疗费用，导致保险基金支出压力大，可持续性受挑战。

创新支付方式的优势03

提高效率传统按项目付费模式患者接受医疗服务后，根据服务项目逐一支付费用，如检查费、手术费等。按项目付费的创新应用结合现代技术，如电子健康记录，实现服务项目自动计费，提高支付效率和准确性。

控制成本按服务项目支付传统上，医疗保险按服务项目支付，即根据提供的医疗服务项目逐一计费。按病种支付按病种支付是根据患者所患疾病类型确定支付金额，鼓励医疗机构提供高效服务。总额预算支付总额预算支付方式下，医疗机构在一定时期内的服务总额被预先设定，以控制成本。按人头支付按人头支付方式是根据注册在医疗机构的患者人数来确定支付总额，促进预防保健服务。

促进质量提升固定费用模式按人头付费中，医疗服务提供者会收到固定金额，用于覆盖特定人群的全部医疗需求。风险调整支付此模式下，支付金额会根据患者群体的健康风险进行调整，以确保公平性。绩效奖励机制结合按人头付费，医疗机构若能有效控制成本并提高服务质量，将获得额外的绩效奖励。患者选择权患者在按人头付费体系中拥有选择医疗服务提供者的权利，以促进竞争和提高服务质量。

实施创新支付方式的挑战04

政策与法规障碍支付流程繁琐许多医疗保险支付流程复杂，需要患者多次提交材料，增加了患者和医疗机构的负担。报销周期长患者在就医后往往需要等待较长时间才能完成保险报销，影响了资金的及时使用。

医疗机构的适应性01诊断相关分组(DRGs)DRGs将疾病和治疗方式分类，根据病种的复杂程度和资源消耗预设支付标准。02基于路径的支付(BP)BP支付方式根据患者治疗路径，对整个治疗过程进行打包支付，鼓励医疗服务效率。03按结果付费此方式根据治疗结果的好坏来决定支付金额，激励医疗机构提高治疗效果。04按服务单元付费按服务单元付费是根据医疗服务的单元（如手术、检查）来确定支付金额，简化支付流程。

患者接受度传统按服务项目付费患者就医时，根据接受的每项医疗服务支付费用，如挂号费、检查费等。按服务项目付费的创新应用引入电子健康记录，实现服务项目自动分类计费，提高支付效率和透明度。

创新支付方式的机遇05

技术进步的推动按服务项目支付传统上，医疗保险按服务项目支付，即根据提供的医疗服务项目逐一计费。按病种支付按病种支付是根据患者所患疾病类型和严重程度确定费用，鼓励医疗机构合理治疗。按人头支付按人头支付方式下，医疗机构获得固定金额，用于覆盖其服务区域内所有注册患者的医疗费用。总额预算支付总额预算支付是预先设定一个预算总额，医疗机构在该预算内提供医疗服务，控制医疗费用。