胆管损伤的诊断和治疗.pptxVIP

胆管损伤

应用解剖

创伤性医源性常规开腹手术的损伤解剖因素病理因素技术因素腹腔镜手术非手术治疗的胆管损伤（介入）缺血性胆管损伤免疫源性胆道损伤（原发性硬化性胆管炎，肝移植）其他（肝包虫、肝癌、肝门转移癌对胆管的侵害）

医源性胆道损伤的新分类哈尔滨胆道会议建议（2004.8）机械性损伤热源损伤胆管下段损伤化学性损伤缺血性损伤010203040506

常见引起胆道损伤的手术方式胃大部切除（BII）、肝缝合、填塞术等02胆囊切除、胆总管探查T管引流、Oddi括约肌切开01

导致胆管损伤的主要因素危险的疾病：急性胆囊炎的恢复期、门静脉高压患者的胆囊切除术01危险的解剖：胆管胆囊动脉血供的解剖变异02手术技术问题：03

解剖因素AB胆囊管与肝外胆管汇合部的异常右肝管的汇合部位异常

病理因素胆囊内瘘慢性萎缩性胆囊炎急性化脓性或坏疽性胆囊炎穿透性或胼骶性十二指肠球部溃疡胆囊和其邻近组织的炎症、充血、水肿、粘连、纤维化、萎缩和内瘘等

技术因素良好的显露1满意的腹肌松弛2正确辨认解剖结构和病理变化3心理因素4

胆总管下端浮游性或嵌顿性结石和/或胆总管`括约肌狭窄行手术探查时可能发生慢性胆囊炎2次手术误切十二指肠

操作不当，用力过猛，致管壁穿破，腹膜后假道形成血肿，胆汁外漏，感染化脓腹膜后蜂窝织炎败血症

腹腔镜手术时的胆管损伤将胆总管当作胆囊管肝门部出血电灼伤、坏死、穿孔、漏胆汁

其它治疗致胆管损伤肝癌经动脉化疗栓塞术、肝血管瘤经动脉栓塞术及肝包虫囊肿囊腔内注入腐蚀性药物等治疗可招致胆管损伤01可发生区域性胆管坏死、肝外胆道坏死及肝内、外胆管广泛坏死02治疗方法是引流胆汁、控制胆道感染、改善肝功能03后期行肝叶切除、肝内胆管空肠Roux-Y吻合、肝移植等04

临床事例胆总管前壁钙化斑切除01萎缩性胆囊炎切除时损伤右肝管02肝硬化术中切胆囊大出血03急性发作抢先手术04胆囊部分切除胆瘘05胆总管横断06胆囊管与胆总管并行07胆囊管结石08

临床事例小切口损伤门静脉分支胆囊穿孔大出血Mirizzi综合征合并肾功不全迷走牵张反射

临床事例腹腔镜胆囊切除致胃穿孔LC致胆总管损伤肝床迷走小胆管

胆管损伤的主要临床表现21反复出现和不断加重的胆道梗阻和感染并发症有：胆管炎、败血症、低蛋白、膈下脓肿、胆漏、大叶性肺炎、胆道出血、胆管十二指肠瘘、粘连性肠梗阻、小肠瘘、腹腔脓肿、切口疝等梗阻、感染、结石形成、败血症、休克及胆汁性肝硬化、门脉高压是后续的损害3

胆管损伤的危害01破坏了胆肠间的联通，致消化吸收障碍，引起全身消耗02胆汁性腹膜炎致内环境紊乱03胆瘘形成造成的水盐、酸硷平衡紊乱引流不畅致化脓性胆管炎04胆道梗阻导致的胆汁性肝硬化、门静脉高压

医源性胆管损伤的预防胆囊切除是有潜在危险的手术作为胆囊切除手术的指征选择恰当的手术时机良好的麻醉和显露手术操作的注意事项：仔细探查，注意胆囊三角的解剖，注意右副肝管的损伤，注意胆囊管和胆总管的关系，胆囊管结石嵌顿，萎缩性胆囊炎的手术要特别注意胆总管损伤

创伤性胆管损伤的处理要点伴有多发伤的胆管损伤，应按上腹部损伤的原则急救010102030405抗休克的同时，及早探查，“先止血，再修补，后引流”的原则单一的胆管损伤可用5-0丝线修补，置T管支撑6个月严重的不规则损伤宜近端置管引流，后期进一步处理胆管横断伤，时间短，全身情况稳定可行Roux-Y吻医源性胆管损伤的处理01.早期合理的处理是关键02.在病理改变和合并症没有形成之前恢复胆系的解剖和功能03.尽可能少地造成全身功能紊乱04.尽量避免胆管狭窄

胆管损伤的处理需再手术的因素主要因素有：壹贰损伤后没有及时发现和得到合理处理叁疑有或确诊损伤后没有掌握好手术时机肆没有选择好适合具体病例情况的手术方式伍没有实践修复或重建的基本技术规范

胆管狭窄

胆管狭窄LOGO

胆管狭窄的治疗原则有效地改善肝功能，全身营养支持01在不可逆肝损害之前行胆道修复和重建02胆管和胆管，肠道和胆管吻合要粘膜对粘膜03吻合口大且无张力04血供必须良好05必要的支撑和引流06

胆管损伤再手术的困难03胆汁漏或胆汁肝下潴留需行有效充分的引流后才考虑理想的胆道手术02梗阻所致胆道感染的反复发作，急性炎症期不是手术好时机01肝实质损害常致肝脏变形或转位、萎缩-肥大复合征使肝门解剖极为困难04腹腔镜手术的热力损伤使伤情更加复杂，早期难以进行有效的处理

胆管狭窄的微创处理经皮气囊扩张经内镜扩张

肝移植后的胆管狭窄肝动脉供血的重要意义01低位吻合、技术细致，良好的暴露02排斥反应03

药物治疗及营养支持加强营养支持抗生素补充维生素K及保肝治疗解除梗阻后加强保肝、利胆，促进肝功能，可适当应用肾上腺皮质激素200mg，逐日减半后期可服用强的松2.5mgb.I.d减轻局部炎症及肝纤维