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抗痉挛体位技术病历范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

入院日期：[具体日期]

出院日期：[具体日期]

患者因“[具体疾病或损伤情况，如脑梗死致右侧肢体活动不利1周]”入院。既往有高血压病史[X]年，血压最高达[具体数值]mmHg，平时规律服用降压药物，血压控制尚可；有糖尿病病史[X]年，使用胰岛素控制血糖，血糖波动于[具体范围]mmol/L。否认冠心病、肝炎、结核等其他重大疾病史，无药物及食物过敏史。

二、入院时情况

（一）临床表现

患者神志清楚，精神欠佳，言语欠清晰，表达稍费力。右侧肢体活动不利，上肢呈屈曲痉挛状态，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲，腕关节掌屈、尺偏，手指屈曲握拳；下肢伸直痉挛，髋关节内收、内旋，膝关节伸直，踝关节跖屈、内翻。右侧肢体肌张力明显增高，改良Ashworth分级：上肢[具体级别]，下肢[具体级别]。右侧肢体肌力减弱，上肢近端肌力[具体肌力等级]级，远端肌力[具体肌力等级]级；下肢近端肌力[具体肌力等级]级，远端肌力[具体肌力等级]级。感觉检查：右侧肢体痛觉、触觉减退，位置觉、震动觉检查不配合。患者存在平衡功能障碍，不能独立坐立及行走，需他人协助。日常生活活动能力明显受限，穿衣、洗漱、进食等均需部分或完全依赖他人帮助。

（二）辅助检查

头颅CT检查提示：左侧基底节区脑梗死。脑电图检查未见明显异常放电。肌电图检查显示右侧肢体神经源性损害，肌肉呈失神经改变。血液检查：血常规、凝血功能基本正常；生化检查提示空腹血糖[具体数值]mmol/L，糖化血红蛋白[具体数值]%，血脂轻度异常，总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L。

三、治疗方案制定

（一）治疗目标

短期目标：在1个月内降低右侧肢体肌张力，改善抗痉挛体位，使改良Ashworth分级降低1级；提高右侧肢体肌力1-2级；增强患者的平衡能力，能够在辅助下独立坐立。长期目标：在3-6个月内进一步降低肢体肌张力，恢复至接近正常水平；提高肢体肌力至4级以上，能够完成自主的肢体运动；改善患者的日常生活活动能力，能够独立完成穿衣、洗漱、进食等基本生活自理动作，提高生活质量。

（二）抗痉挛体位技术具体应用

1.仰卧位

将患者头部置于正中位，在患侧肩部及臀部下方垫薄枕，使肩部稍前伸，髋关节稍外展、外旋。上肢伸展位放在体侧的枕头上，手心向上，手指伸展。下肢伸直，在膝关节下方垫一软枕，使膝关节微屈，防止膝关节过伸，踝关节保持中立位，可使用足托板防止足下垂。定时（每2小时）协助患者翻身，防止压疮形成。

2.患侧卧位

患侧在下，健侧在上。患侧肩部前伸，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。患侧髋关节伸展、外旋，膝关节微屈。健侧下肢屈髋、屈膝放在前面的枕头上。头部用枕头支撑舒适，保持脊柱在一条直线上。此体位可增加患侧肢体的感觉输入，促进血液循环，有利于减轻痉挛。

3.健侧卧位

健侧在下，患侧在上。患侧上肢向前方伸出，放在胸前的枕头上，肩关节前屈约90°，肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展。患侧下肢髋、膝关节屈曲，放在前面的枕头上，保持髋关节外展、外旋。健侧肢体自然伸直。

4.坐位

患者坐在带有扶手的椅子上，保持身体直立，腰部挺直。双足平放于地面，膝关节屈曲90°，髋关节屈曲90°。上肢放在扶手上，或使用悬吊带将上肢吊起，保持肩关节前伸，肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展。如果患者不能自行保持坐位平衡，可在背后放置靠垫支撑。

（三）综合康复治疗措施

1.物理治疗

（1）运动疗法：包括被动运动和主动运动。被动运动由治疗师每天为患者进行右侧肢体各关节的全范围活动，每个关节活动10-15次，每天2-3次，以防止关节挛缩，降低肌张力。随着患者肌力的恢复，逐渐引入主动运动训练，如引导患者进行右侧上肢的上举、抓握练习，下肢的屈伸练习等。

（2）理疗：采用热敷、蜡疗、红外线照射等物理因子治疗，每次20-30分钟，每天1-2次，以促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

2.药物治疗

（1）降肌张力药物：给予巴氯芬片，初始剂量5mg，每天3次，根据患者的反应逐渐增加剂量，最大剂量不超过80mg/天，以降低肢体肌张力。

（2）神经营养药物：使用甲钴胺片0.5mg，每天3次，维生素B1片10mg，每天3次，以促进神经功能的恢复。

（3）控制基础疾病药物：继续使用降压药物（如硝苯地平缓释片）和胰岛素控制血压、血糖，定期监测血压、血糖变化，调整药物剂量。

3.康复护理

（1）日常生活护理：协助患者进行日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，鼓励患者尽量自己完成力所能及的动作，提高其自理能力。同时，注意