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留观护理病历书写范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

籍贯：[籍贯]

文化程度：[文化程度]

联系方式：[电话号码]

家庭住址：[详细地址]

入院时间：[具体年/月/日时:分]

留观科室：[具体科室]

入院方式：（步行/搀扶/轮椅/平车）

二、患者主诉

患者自述[具体不适症状]，持续[时长]。如“反复上腹部疼痛3天，加重1天”，或“咳嗽、咳痰伴发热5天”等，尽量记录患者原话，保证信息准确。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因（或明确诱因，如进食不洁食物、劳累、着凉等）下出现[主要症状]，初始症状表现为[具体情况]，程度[轻微/中度/重度]，之后症状逐渐[加重/缓解/变化情况]。期间曾自行采取[具体处理措施，如服用药物（药名、剂量）、热敷等]，效果[有效/无效]。

举例：患者于3天前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性发作，程度较轻，未予重视。1天前疼痛加重，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐2次，为胃内容物，自行服用“胃药”（具体药名不详），症状无缓解，遂来我院就诊。

四、既往史

询问患者既往是否有其他疾病史，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等，记录疾病诊断时间、治疗情况及目前控制状况。例如：“患者既往有高血压病史5年，规律服用‘硝苯地平缓释片’控制血压，血压控制尚可；有糖尿病病史3年，皮下注射胰岛素治疗，血糖控制一般。”同时，了解患者是否有手术、外伤、输血史等。

五、个人史

1.生活习惯：了解患者的吸烟、饮酒情况，包括吸烟年限、每日吸烟量，饮酒年限、饮酒频率及每次饮酒量。如“患者有吸烟史20年，每日吸烟20支；有饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮用白酒约100ml”。

2.饮食情况：询问患者的饮食习惯，如是否喜食辛辣、油腻食物，饮食是否规律等。

3.运动情况：了解患者日常的运动频率和运动方式。

六、家族史

询问患者家族中是否有类似疾病或遗传性疾病史，如家族性高血压、糖尿病、肿瘤等。例如：“患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。”

七、入院体格检查

1.生命体征

-体温：[具体体温数值]℃，测量方式（腋温/口温/肛温）。

-脉搏：[具体脉搏次数]次/分，节律（规整/不规整）。

-呼吸：[具体呼吸次数]次/分，呼吸形态（平稳/急促/浅快等）。

-血压：[收缩压数值]/[舒张压数值]mmHg。

2.一般情况

-神志：（清醒/嗜睡/昏睡/昏迷），精神状态（良好/一般/差）。

-面容：（正常面容/急性病容/慢性病容/贫血面容等）。

-体位：（自主体位/被动体位/强迫体位）。

-营养状况：（良好/中等/不良）。

3.头颈部

-头颅：大小、形态正常，无畸形、压痛。

-眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。

-耳：听力正常，外耳道无异常分泌物。

-鼻：无流涕、鼻塞，鼻窦区无压痛。

-口腔：口唇（红润/苍白/发绀），口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，扁桃体无肿大。

-颈部：双侧对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

4.胸部

-胸廓：外形正常，双侧呼吸运动对称。

-肺部：呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率[具体数值]次/分，心律（规整/不规整），各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5.腹部

-视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。

-触诊：全腹（软/硬），有无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下（未触及/触及），墨菲氏征（阴性/阳性），麦氏点（无压痛/有压痛）。

-叩诊：肝浊音界正常，移动性浊音（阴性/阳性）。

-听诊：肠鸣音（正常/亢进/减弱/消失），约[具体次数]次/分。

6.四肢脊柱

-四肢：肢体活动自如，无畸形、水肿，肌力、肌张力正常。

-脊柱：生理弯曲存在，无压痛、叩击痛。

7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

记录患者入院时已完成的相关检查结果，包括实验室检查（血常规、生化、凝血功能等）、影像学检查（X线、CT、超声等）。例如：

1.血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

2.生化检查：肝功能、肾功能、血糖、血脂等各项指标具体数值。如“谷丙转氨酶[具体数值]U/L，血肌酐