肝内外胆管结石教学课件.pptVIP

胆总管探查的指征是：①有梗阻性黄疸病史；②慢性胆管炎，胆总管扩张1．0cm以上、或胆管壁增厚者；③胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等；④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等；⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者；⑥肝胆管结石；⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者；⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者；⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。显露切开肝十二指肠韧带显露胆总管，在前壁缝两针牵引线实验穿刺切开胆总管吸净流出的胆汁用取石钳取出胆石胆总管下段结石在左手帮助下伸入刮勺取石冲洗左右肝管泥沙样结石灌洗胆总管下段扩张胆总管下段放置T形管缝合胆总管切口缝合肝十二指肠韧带小结1、结石的组成成份2、胆囊三角、Charcot三联症的定义3、胆囊结石的诊断要点及治疗方法4、胆管结石的治疗手段谢谢*（一）胆管系统?胆内胆管经多级汇合成左、右肝管。左肝管长约为1．5cm，右肝管长约为1cm，两者直径均约为0．3cm。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约3～5cm,直径约为0．4～0．6cm，有时来自肝叶（段）的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，此即副肝管。术中注意识别。当其与胆囊管汇合即成胆总管，长约7～9cm，直径约为0．6～0．8cm。正常时壁薄呈天兰色，在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，经十二指肠球部后方，胰头后面的胆总管沟，斜行进入十二指肠第二段后内侧壁，70％的人在此处与胰管汇合成膨大的壶腹（Vater壶腹），共同开口于十二指肠乳头，口径约0．9cm，此汇合处有括约肌围绕（称Oddi括约肌）可控制胆汁、胰液的排出。结石亦常易嵌顿于此。②全身表现：早期可无发热，随之可有不同程度的发热，多在38～39℃间，当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时，可出现寒战、热。严重者可出现中毒性休克。③消化道症状：患者常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等，吐物多为胃内容物或胆汁。④黄疸：1/3病人因胆囊周围肝组织及胆管炎、水肿或梗阻，可出现不同程度的黄疸。慢性期(1)、慢性结石性胆囊炎常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性，多有反复发作或绞痛史，上腹隐痛、腹胀、厌油等症状，类似“胃病”，(2)、慢性非结石性胆囊炎其临床表现多不典型，类似慢性结石性胆囊炎。(二)体征急性胆囊炎者(结石和非结石)，因其炎症波及到胆囊周围和腹膜。表现局部腹膜刺激征，腹式呼吸减弱受限，右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张，或有反跳痛，以胆囊区较明显，有时约1/3～1/2的病人可扪及肿大而有压痛的胆囊，墨菲(Murphy)氏征阳性：即在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深呼吸，至胆囊被触及时，病人感到疼痛而停止呼吸。有反复发作史者可触摸不到胆囊。如发生胆囊穿孔，可有弥漫性腹膜炎的体征。约1/3患者出现轻度黄疸。(三)实验室检查胆囊结石急性发作期1、白细胞总数和中性白细胞计数增高，与感染程度呈比例上升。2、少数结石性胆囊炎，炎症累及当有胆总管。肝功能测定，显示有一定损害，呈现梗阻黄疸：黄疸指数、血清胆红素、一分钟胆红素、AKP、LDH、γ-GT等均可有升高。诊断(一)根据胆囊炎胆石症的典型临床表现，体征认真综合分析，一般可作出初步诊断。(二)X线检查1.腹部平片胆囊结石中约10～20%为阳性结石可显示；急性胆囊炎时，可显示肿大的胆囊及其炎性包块的软组织影；右膈抬高，右胸积液、。2.口服法胆囊造影急性胆囊炎不作此项检查。诊断准确率达95%。3.CT（三）超声波：光团和声影是其诊断胆道结石的主要标志，资料表明B超对胆囊结石的准确率为大于95%，对胆管结石者为60%-70%。可见B超对本病诊断具有重要价值，已列为本病常规检查，但亦有1%假阳性、2～4%假阴性，故应注意结合临床，才能正确诊断。【治疗】（一）手术治疗胆囊切除或保胆取石是治疗胆囊