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儿童慢性咳嗽的诊疗思路

咳嗽-儿科最常见的症状之一50%的患儿以咳嗽为主诉来就诊9%7-11岁儿童出现过慢性咳嗽误诊率高影响儿童生活质量治疗费用高，家长经济负担重

儿童持续咳嗽＞4周称为慢性咳嗽。定义

病因特异性咳嗽非特异性咳嗽体格检查及病史询问病因

特异性咳嗽病因的其他症状和体征咳嗽伴有能够提示特异性伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者，提示气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常等伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症;伴随生长发育障碍、柞状指(趾)者往往提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏等；伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等；

非特异性咳嗽咳嗽持续或反复4周以上咳嗽是唯一的临床症状或伴随症状不明显肺部无明显体征胸部x线无异常诊断困难治疗效果差

年龄为儿科咳嗽诊断的重要线索婴儿幼儿少儿GER病毒感染后气道高反应哮喘感染哮喘鼻后滴漏(流)综合征先天畸形被动吸烟吸烟先心病GER肺肿瘤被动吸烟气道异物支气管扩张环境污染支气管扩张心理性咳嗽哮喘PYChow,etal.SingaporeMedJ,2004,45(10)462-8.

咳嗽反射的解剖学咳嗽咳嗽中枢效应器官受体呼吸肌、声带、腹肌膈肌传出支脊髓运动神经迷走神经膈神经喉返神经脑干上部桥脑传入支迷走神经三叉神经舌咽神经咽喉至终末支气管鼻、鼻窦、耳鼓膜、胃、心包、膈肌

纤毛清除防御系统＿

气道的第一道防线??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????凝胶层：粘液层溶胶层：浆液层纤毛细胞浆液分泌腺杯状细胞粘液毯

咳嗽的两重性生理意义阻止异物、病原体等进入下气道清除已进入气道的异物、过多分泌物清除呼吸道刺激因子防止感染扩散

咳嗽的两重性病理状态下的并发症胸内压升高40KPa﹙300mmHg﹚呼出气体速率28米/秒自发性气胸和出血肺感染扩散、肺不张、肺气肿喉部肌肉痉挛心力衰竭、心律失常头痛、晕厥骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁流行疾病的传播

①呼吸道感染与感染后咳嗽：百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于5岁的学龄前儿童。急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛上皮细胞的鳞状化生和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。诊断线索：a）近期有明确的呼吸道感染史；b）咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰；c）胸X线片检查无异常；d）肺通气功能正常；e）咳嗽通常具有自限性；f）除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。常见疾病

②咳嗽变异性哮喘（CVA）01单击此处添加小标题咳嗽持续或反复发作，运动、冷空气加重03单击此处添加小标题支气管扩张剂使咳嗽缓解05单击此处添加小标题变应原皮试阳性，支气管激发试验阳性02单击此处添加小标题临床无感染征象，长期抗生素无效04单击此处添加小标题有个人或家族过敏史06单击此处添加小标题排除其他原因引起的慢性咳嗽

③上气道咳嗽综合征(UACS)：鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征(PNDs)。诊断线索：(a)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽，少数诉有头痛，头晕、低热等；(b)检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁脓性分泌物；(c)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻部糖皮质激素等治疗有效