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心肌梗死(myocardialinfarction)

学习内容诊断与鉴别诊断辅助检查临床表现病理病因与发病机制治疗重点掌握内容

病例分析男，58岁，8小时前无诱因出现胸骨后持续性压榨性疼痛，活动时加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐2次。既往有心前区疼痛史3年。查体：T：36.7℃，P：106次/分，R：28次/分，BP：120/70mmHg，半卧位，神清，呼吸音稍弱，肺底闻及细湿啰音及少许哮鸣音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm，HR：106次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣区可闻及3/6级吹风样杂音，向心前区传导。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。

1病例分析写出最可能的诊断，并列出鉴别诊断为明确诊断应进一步进行哪些检查治疗方法。

定义心肌缺血性坏死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急性闭塞导致血流中断，相应的心肌因严重而持久的缺血（20分钟以上）导致心肌局部坏死。临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。

冠心病死亡人口：中国列世界第二印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家2005年WHO心血管疾病调查报告

流行病学发病率九十年代初发病率为千分之0.6，目前呈快速增长趋势，发病年龄年轻化，四十岁后随年龄增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于农村。

住院死亡率建立CCU前为30%.建立CCU后恶性心率失常得到控制，降致15%.用β受体阻滞剂后为12%.溶栓治疗降至8%急诊PTCA降至5%以下国内普通医院死亡率仍在12%左右。

主要死亡原因

病因与发病机制

发病机制基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致）造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环尚未充分建立，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20分钟以上，即可发生心肌梗死

A病理正常冠状动脉1B

病理正常冠状动脉2

病理主要形成纤维蛋白为主的红色血栓，造成管腔的完全闭塞

病理重度冠状动脉粥样硬化

病理冠状动脉斑块内出血

病理广泛前壁梗死

病理心肌病理改变20～30分钟，心肌即可有少数坏死1～2小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死1～2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化6～8周形成疤痕而愈合→陈旧性心梗全层坏死——透壁性心梗——Q波梗死＜1/2全层——心内膜下心梗——非Q波坏死心壁向外膨出——室壁瘤

常见诱因循环血容量骤降，冠脉血流量减少：休克、脱水、出血心肌氧耗量增加：劳累、激动、用力大便血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高血栓形成晨起6-12时交感神经张力增高，易引起冠状动脉痉挛

临床表现先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。

症状体征疼痛全身症状胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭

急性心肌梗塞的临床表现（1）胸痛：最主要症状。部位：常见于胸骨后、心前区，部分为剑突下区，部分病例位于上腹部。疼痛

临床表现放射痛：部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。

临床表现疼痛性质和时间：常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。

急性心肌梗塞的临床表现（2、3）伴有白细胞增高及血沉增快胃肠道症状：发病早期出现恶心，呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激有关，以下壁心肌梗塞多见，重症可发生呃逆。全身症状：发热：多在心梗后24-48小时出现，程度与梗死范围相关，体温在38℃上下

急性心肌梗塞的临床表现（4）

心律失常以室性心律失常最多，如频发、多源、成对、短阵室速，常为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。

成对室性早搏

AMI合并阵发性室性心动过速

阵发性室性心动过速

室性心动过速

心室扑动与心室颤动

急性心肌梗塞的临床表现（5）心力衰竭：主要为急性左心衰，表现为呼吸困难，不能平卧，烦躁，咳嗽，发绀，严重可出现肺水肿，双肺满布湿罗音

临床表现（6）低血压和休克：出现烦躁不安，大汗淋漓，面色苍白，皮肤湿冷，神志迟钝，尿量减少要高度怀疑心源性休克，为心肌广泛（40%）坏死，心排血量急剧下降所致。

急性心肌梗塞的并发症（1）乳头肌功能失调或断裂二尖瓣乳头肌断裂多见于急性下壁心梗，可诱发急性左心衰，心尖区出现收缩期吹风样杂音

急性心肌梗塞的并