HIV 相关性肾病病理特征、病因、发病机制、关键诊断要点、鉴别诊断及病理图谱.doc

HIV相关性肾病病理特征、病因、发病机制、关键诊断要点、鉴别诊断及病理图谱

肾脏疾病是HIV感染患者中的常见并发症，约有10%～15%的患者可出现白蛋白尿。在?HIV相关性肾病（HIV-associatednephropathy，HIVAN）中，约90%的患者为非洲裔人群，发病年龄可涵盖各个阶段。HIV感染相关的肾脏病谱广泛，包括HIVAN（以塌陷性肾小球病为主要表现）、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、微小病变、血栓性微血管病，以及类似系统性红斑狼疮的HIV免疫复合物性肾病（HIVICK）等。

HIVAN患者常见双肾体积增大，临床多表现为肾病综合征，起病时即常伴血清肌酐升高，病情进展迅速，约半数患者在3年内进入终末期肾病（ESRD）。自联合抗逆转录病毒治疗（combinedantiretroviraltherapy，cART）成为HIV感染的标准治疗方案以来，HIVAN的发病率已显著下降。

-病理特征-

光镜检查：可见肾小球毛细血管袢出现节段性或弥漫性塌陷，伴脏层上皮细胞显著增生与肥大。肥大的脏层上皮细胞内常可见蛋白小滴。肾小管常呈微囊性扩张，间质中可见以淋巴细胞为主的活动性炎性浸润，常伴小管炎和间质水肿。

免疫荧光显微镜：通常未见或仅可见少量免疫沉积（塌陷区域可见非特异性的IgM和C3染色）。脏层上皮细胞内的蛋白小滴可能对免疫球蛋白和白蛋白染色阳性。

电镜检查：肾小球基底膜表现为皱缩和塌陷，覆盖的脏层上皮细胞明显肥大和增生，胞质内可见大量空泡和蛋白小滴。足突广泛融合，系膜区沉积极少或缺如。内皮细胞内可见小管网样结构（tubuloreticularaggregates），该特征有助于与特发性塌陷性肾小球病鉴别，后者通常不出现此结构。在接受cART且病毒载量较低的患者中，该结构可减少甚至消失。

-病因/发病机制-

HIVAN的发生与HIV感染直接相关，已有实验数据支持肾脏上皮细胞被HIV直接感染即可导致该病的发生。在非洲裔美国人群中，携带APOL1基因风险等位变异者发生HIVAN的风险显著增加。

-关键诊断要点-

1.足突广泛融合

2.内皮细胞内可见小管网样结构

3.缺乏免疫复合物沉积

4.肾小球毛细血管袢出现节段性或弥漫性塌陷，伴脏层上皮细胞增生

5.肾小管呈微囊性扩张，伴有活动性间质性炎症

-鉴别诊断-

新月体性肾小球肾炎表现为壁层上皮细胞增生，但一般不伴有上皮细胞内蛋白重吸收小滴。该类病变常伴节段性坏死、肾小球基底膜断裂以及纤维素样渗出，与塌陷性病变可加以区分。

塌陷性肾小球病还可继发于其他病因，如感染（如细小病毒B19）、药物（如双膦酸盐、钙调神经磷酸酶抑制剂）、严重血管病（如TMA或可卡因使用），以及自身免疫疾病（如系统性红斑狼疮），也可能为特发性病变。

如患者有HIV感染病史，且组织学中可见内皮细胞内小管网样结构，提示塌陷性病变可能由HIVAN引起。

-病理图谱-

图1：HIV相关性肾病（HIVAN），表现为局灶节段性肾小球硬化，伴肾小球毛细血管袢塌陷及肾小管囊性改变，囊内充满蛋白样物质（Jones银染）。

图2：HIV相关性肾病（HIVAN），表现为塌陷性病变，特征为肾小球毛细血管袢的节段性塌陷，以及覆盖其上的脏层上皮细胞增生，胞质内可见蛋白小滴（Jones银染）。

图3：HIV相关性肾病（HIVAN），内皮细胞胞质内可见小管网样结构（电子显微镜下）。