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脑血管病分级诊疗服务技术方案

脑血管病是一组因脑血管病变引发的疾病，具有高发

病率、高死亡率而高致残率的特点，目前已成为我居民第

一位死亡因素和成人致残因素，给社会、患者及其家庭带来

沉重承担。脑血管病是可以防止和控制的疾病。对脑血管病

采用防止为主、初期诊断、初期治疗、初期康复、初期防止

再发和危险因素综合管理，可明显减少脑血管病风险，改

善患者的生存质量，减少疾病承担。

本方案所称脑血管病涉及缺血性卒中、短暂性脑缺血发

作、自发性脑内出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血和颅内静脉

系统血栓形成。本方案合用于病情稳定、生命体征平稳的脑

血管病患者。

一、我脑血管病的现状

（一）患病率。现有流行病学记录，2023年我居民脑

血管病患病率约为844.5/10万人，据此推算我现有脑血

管病患者约H25万。

（-）发病率。不完全记录，我脑血管病发病率约为

202/10万人，每年新发脑血管病患者约270万人。

（三）死亡率。不完全记录，2023年我脑血管病死亡

率约为107.9-135.8/10万人，致残率约为2101.5伤残调整

寿命年/10万人（伤残调整寿命年，Disability-Adjusted

LifeYears,DALYs）。

二、脑血管病分级诊疗服务目的、途径与双向转诊标准

（一）目的c充足发挥团队服务的作用，指导患者合理

就医和规范诊疗，加强院前急救转运、初期诊断、初期治疗、

初期康复、初期防止再发和危险因素综合管理的分级诊疗，

发挥中医药在脑血管病防治及康复方面的作用，减少脑血

管病复发率、致残率及死亡率。

（二）分级诊疗服务流程（如下图）。

（三）分级诊疗服务模式。

1.城市三级医院。重要提供急危重症和疑难复杂疾病的

诊疗服务。收治脑血管疾病急性期患者，下级医疗机构转诊

患者，为患者提供相应诊疗服务，开展疾病初期康复，制

定脑血管病二级防止方案。

2.城市二级医院。重要接受三级医院转诊的脑血管病恢

复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。提供规范

的二级防止，初期检查诊断，实行一般性诊断和治疗性干

预，维持患者生命体征和基本监护，初期和连续康复治疗

等。对超过自身诊疗服务能力的患者转诊至上级疗机构。

3.慢性病疗机构。根据自身的功能定位和能力水平，

重要为诊断明确、病情稳定的疾病稳定期患者、康复期患者

提供治疗、康复、护理服务。基层疗卫生机构开展公众教

育，普及脑血管病症状辨认、对的呼救急救系统、知晓脑血

管病危险因素等知识；开展脑血管病患者筛查和管理，高危

人群管理；开展脑血管病二级防止，涉及血压、血糖、血脂

等监测，药物依从性、治疗效果和不良反映的监测。康复

院重要开展脑血管疾病患者康复治疗。护理院为脑血管病患

者提供护理服务。

（四）双向转诊标准。

L上转至二级及以上院的标准。

1（）社区初诊或在社区管理的脑血管病患者，突发以

2.下转至慢性病疗机构的标准。

（1）下转至基层疗卫生机构。患者诊断明确，治疗

方案拟定，病情稳定，不伴有需要继续治疗的并发症或合

并症，需要进行长期二级防止管理。平常生活基本自理，存

在轻度功能障碍，