原发性硬化性胆管炎诊疗指南（2025年版）.docxVIP

PAGE

PAGE1

原发性硬化性胆管炎诊疗指南

（2025年版）

概述

原发性硬化性胆管炎（primarysclerosingcholangitis，PSC）是一类以肝内外胆管弥漫性炎症和纤维化（纤维-闭塞性胆管病）为特征的自身免疫性肝病，患者常合并炎症性肠病（以右半结肠炎最为常见）。PSC的诊断需结合胆汁淤积的临床和生化学表现，累及肝内外胆管的硬化性胆管炎影像学表现，合并炎症性肠病，纤维-闭塞性胆管病的组织学表现，以及排除其他病因引起的硬化性胆管炎，进行综合诊断。目前公认的PSC由三种类型，即经典的大胆管型PSC，PSC/自身免疫性肝炎重叠综合征（PSC/AIHoverlapsyndrome），以及小胆管型PSC（smallductPSC）。并发症包括胆道纤维化持续进展导致肝硬化，肝衰竭及胆管细胞癌。尽管近年来对其发病机制取得一定进展，开发出若干危险分层工具，但始终未找到能有效改善其预后的药物治疗方案，目前临床治疗主要包括经验性口服使用小～中等剂量的熊去氧胆酸，对有胆管显性狭窄者可行球囊扩张术或暂时性胆道支架植入以缓解胆道狭窄，但多数患者因胆道进行性毁损而进展至终末期肝病，最终需要进行肝移植手术。

病因和流行病学

目前研究认为PSC的主要发病机制是：在具有遗传易感性的个体，由于胆管细胞暴露于毒物或微生物（如肠道菌群及其代谢物通过逸漏的肠道迁移至肝脏），引起持续的免疫介导的胆管上皮损伤，最终导致胆管细胞衰老、胆汁淤积甚至进展性肝纤维化。PSC患者的一级亲属患病风险较健康人群增加11倍，目前已报道的23个高危基因位点。多项关于PSC的全基因组关联分析（genome-wideassociationanalyses，GWAS）报道HLA-DR3(DRB1*03)、HLA-B8(HLA-B*08)以及DRB1*13(DR6)是该疾病的易感位点；此外，非HLA基因包括白介素IL-21和G蛋白偶联胆汁酸受体1（GPBAR1）TGR5也被证实参与PSC的疾病进展，TGR5基因的一个外显子区域单核苷酸多态性与PSC和溃疡性结肠炎显著相关。

PSC的发病率和患病率存在地域分布差异性，近来随着认识的提高及在IBD及胆汁淤积等患者MRCP筛查的开展，其发病率有逐年增加的趋势。目前报道的最高发病率来自北欧（芬兰和挪威分别是1.58/10万和1.3/10万）和北美（明尼苏达为1.47/10万）；而最低的发病率为地中海盆地（意大利为0.1/10万）。欧洲的患病率在3.85/10万（英国）和31.7/10万（芬兰）之间。而北美的明尼苏达患病率为23.99/10万。新加坡在1989—1998年的流行病学资料显示其患病率为1.33/10万，而新西兰在2016年报道的患病率为13.17/10万（2008—2016年）。多数文献报道的PSC中位或平均确诊年龄为40～59岁，男性相对好发，其占比在51%～71.4%之间。PSC患者与IBD共病率达20.0%（新加坡）～88.1%（冰岛）。

目前关于我国PSC的流行病学、临床特征、危险因素和预后等资料的报道较少，笔者团队在2017年报道的本中心PSC和PSC/AIH重叠综合征患者的平均确诊年龄分别为42.3岁和40.7岁，PSC患者合并IBD的比例为19.8%。

临床表现

PSC患者临床表现多样，多起病隐匿，15%～55%的患者诊断时无症状，而出现慢性胆汁淤积者大多数已有胆道狭窄或肝硬化。常见症状包括乏力、腹痛及皮肤瘙痒，其他可能出现的症状及体征包括体重减轻、黄疸和肝脾大等。黄疸多呈波动性或反复发作，有时可伴有中低热或高热及寒战。当PSC胆道出现显性狭窄时，患者可出现发热伴右上腹痛及肝生化异常，提示胆道感染的发生，严重者可能出现败血症。PSC的并发症包括门静脉高压、脂溶性维生素缺乏症、代谢性骨病等，还可伴有与其他自身免疫性疾病，如甲状腺炎、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎及干燥综合征等。PSC患者发生肝胆系统及肠道恶性肿瘤的风险增加，因此临床随访时需监测并定期进行肿瘤筛查。

辅助检查

1.生化学检查PSC患者的生化异常主要表现为胆汁淤积性改变，血清碱性磷酸酶升高是最常见的异常生化指标，常伴有γ-谷氨酰转移酶（GGT）的升高。但是，AKP升高的程度在病程中经常波动，甚至有时可以在正常范围。部分患者可见到转氨酶的2～3的升高，如果转氨酶高于该范围，则应考虑急性胆道梗阻或合并自身免疫性肝炎（AIH）的重叠综合征的可能性。血清胆红素水平在病程早期通常正常，在存在明显胆道狭窄或胆道纤维化进展时逐渐升高。病程进展至肝硬化、门静脉高压阶段可见到血清白蛋白水平降低、凝血功能异常（如PT、PTA或INR）及血小板减少异常。

2.免疫学检查PSC可检测出多种自身抗体，包括抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA